Gezondheidszorg staat als altijd in het centrum van de politieke belangstelling. Burgers rekenen een goede gezondheid en goede zorg steevast tot de top-3 belangrijke zaken in het leven en de maatschappij. Tegelijkertijd maken ze zich zorgen over de kwaliteit en de houdbaarheid van zorg in de toekomst, vooral waar het toegankelijkheid en betaalbaarheid betreft. Als je ziek bent, of iemand uit je naaste omgeving is ziek, dan is in één klap al het andere onbelangrijk. Je bestaan wankelt. Dan wil je er op kunnen vertrouwen dat je snel en goed geholpen wordt. Dat je de zorg, aandacht en liefde krijgt die nodig is.
Rechts voert nu redelijk ongehinderd de eigen zorgagenda uit. Die toekomstvisie is duidelijk: meer markt en wantrouwen jegens zorgverleners en patiënten, en ruim baan voor de verzekeraars en aandeelhouders. Marktwerking lijkt een succes, doordat het grillige, bemoeizuchtige en wantrouwige beleid tegenover instellingen en zorgverleners voor het brede publiek vrijwel onzichtbaar blijft. De hogere kosten worden eveneens nauwelijks opgemerkt; door kostenverschuiving van premiebetaler naar patiënt lijkt er zelfs van enige kostenbeheersing sprake. In werkelijkheid dreigt de solidariteit tussen rijk en arm en tussen gezond en ziek steeds meer te sneuvelen. De afwenteling van kosten op zieken en burgers zelf wordt steeds verder opgevoerd met als argument dat de kosten anders onbetaalbaar zouden worden. Het resultaat is dat we steeds meer zorgmijding zien bij mensen die het niet meer kunnen betalen.
De rechtse agenda van meer marktwerking, en ruim baan voor verzekeraars wordt op dit moment niet of nauwelijks gehinderd door linkse oppositie. Het initiatief vanuit de SP om te komen tot een Nationaal Zorgfonds (NZF) heeft weliswaar veel mensen op de been gebracht, waaronder ook veel zorgverleners, maar het werd niet omarmd door PvdA, GL en FNV. Electorale belangen, verstoorde verhoudingen en inhoudelijke verschillen waren daarvan de oorzaak. Toch is een breed gedragen, linkse alternatieve visie op de toekomst van de zorg hard nodig. Niet alleen vanwege de rechtse dominantie van marktwerking, maar ook omdat er de komende jaren in de curatieve zorg grote veranderingen op stapel staan. We staan aan de vooravond van majeure veranderingen in het ziekenhuislandschap. Te vrezen valt een herhaling van eind vorige eeuw, toen de politiek hierop te laat, te populistisch, te ad hoc en te grillig reageerde.
Er dreigt een harde concurrentiestrijd tussen ziekenhuizen, waarin ten aanzien van sommige behandelingen overcapaciteit ontstaat en dure, door iedereen aangeschafte technologie nauwelijks gebruikt wordt. Tegelijkertijd zullen sommige behandelingen te weinig worden aangeboden, waar we vanwege het gebrek aan zicht op de onafhankelijk opererende ziekenhuizen bovendien te laat achter zullen komen, met als gevolg wachtlijsten. Daarnaast gaat in deze concurrentiestrijd minstens de helft van de ziekenhuizen verdwijnen, wat lokaal de nodige onrust zal geven.
Een verdeeld links is funest in de strijd om de rechtse zorgagenda te veranderen. Gelukkig zijn de electorale tegenstellingen een stuk minder en de persoonlijke verhoudingen een stuk beter. Er was zo waar een gezamenlijke linkse tegenbegroting en een gezamenlijke deelname aan de acties voor de verbetering van de publieke sector. Wat nu nodig is, is dat we ook inhoudelijk een nieuwe gezamenlijke visie ontwikkelen. Voor de PvdA begint dat bij een kritische beschouwing over haar eigen standpunten.
Het PvdA-verkiezingsprogramma van 2017
Het verkiezingsprogramma van de PvdA in 2017 zet zorg in een breed kader. Onderkend wordt dat zorg niet alleen gaat over het bestrijden van ziekten, maar ook over het bevorderen van gezondheid. Gewezen wordt dat bij dit laatste tal van factoren een rol spelen, waaronder sociaaleconomische ongelijkheid. “Mensen met een laag inkomen eten gemiddeld ongezonder, bewegen minder, hebben meer kans op ziekte en leven zeven jaar korter dan mensen met een hoog inkomen.” Kijken we naar de levensverwachting in goede gezondheid, dan loopt het verschil zelfs op tot ruim 18 jaar! Mensen met een hbo- of wo-diploma leven gemiddeld 72 jaar in goede gezondheid, laagopgeleiden slechts ruim 53 jaar. “Bestrijding van sociaaleconomische ongelijkheid is dan ook onmisbaar als middel om de gezondheid te verbeteren.”, stelt het programma dan ook terecht. Maar we missen in het programma echt radicale doorbraken op het vergroten van het besteedbare inkomen aan de onderkant en het beperken van de kloof met de exorbitant rijke vermogenden en de vermogensposities van het grootbedrijf.[i]
Het verkiezingsprogramma constateert eerst dat de kwaliteit van de zorg in ons land hoog is: “Waar de gezondheid ons in de steek laat, moeten we terecht kunnen bij hoogwaardige (specialistische) zorg. Die staat in Nederland op een hoog niveau. Ons voorzieningenniveau in de zorg is heel hoog, met toegewijde professionals en ruime budgetten die in weinig landen ter wereld worden geëvenaard.” Over die ruime budgetten kunnen steeds meer vraagtekens worden geplaatst, gelet op de steeds meer opduikende wachtlijsten en de klachten over de werkdruk en de beloningen van professionals. Ook over de enorme problemen in de ouderen- en jeugdzorg (de care) zwijgt het programma.[2]
Het programma is sowieso erg voorzichtig[3] in de propleemdefinitie: “Het stelsel kan door zijn grootschaligheid op gespannen voet staan met de menselijke schaal die in de zorg vereist is; door verzakelijking en bureaucratie kan zowel de patiënt als de medewerker in de zorg in de knel komen. We zien ook dat de zorgbehoefte steeds complexer wordt. Wij willen een zorgstelsel waarin niet de markt en de instituties maar de mensen centraal staan. Een stelsel met bijvoorbeeld aandachtige en liefdevolle zorg in verpleeghuizen. De waardigheid en ook de zeggenschap van mensen over beslissingen die de eigen gezondheid raken, moet zijn gegarandeerd, tot en met de laatste levensfase.”
Verder wordt er vooral een probleem gezien met het eigen risico: “Het eigen risico heeft, zo blijkt uit onderzoek, niet aantoonbaar bijgedragen aan een efficiëntere en kwalitatief beter zorg, maar heeft bij lagere inkomens en chronische zieken wel zorgmijding tot gevolg. Daarmee heeft dit instrument een ongewenst neveneffect en is het beter het eigen risico af te schaffen.”
Marktwerking wordt niet geheel uitgesloten, maar wordt beschouwd als doorgeschoten[4]:
-bij verzekeraars: “Ons zorgstelsel heeft een prijs. Om de kosten in de hand te houden is zo’n tien jaar geleden met de zorgverzekeringswet een werkwijze ingevoerd waarbij de markt tot een efficiëntere en kwalitatief betere zorg zou moeten leiden. Inmiddels stellen wij vast dat de markt te weinig dienend is aan de menselijke maat. Het is daarom tijd om het zorgstelsel zodanig te corrigeren dat het publiek belang weer wordt gediend, door zorgverzekeraars die samenwerken in plaats van concurreren. (…) Wij willen de zorgverzekeraars weer in hun publieke taak plaatsen. We maken een einde aan de marktwerking en onnodige concurrentie. Verzekeraars mogen niet langer concurreren via allerlei polissen.”;
-bij de zorgaanbieders in de eerste lijn: “Wij willen de eerstelijnszorg (huisartsen, wijkverpleging, fysiotherapie, etc.) ontdoen van alle marktwerking. We passen de mededingingswet aan waardoor alle zorgverleners in de eerste lijn mogen samenwerken. (…) Het betalen van goodwill bij de overname van zorgpraktijken gaan we inperken.”
-bij de zorgaanbieders in de tweede lijn: “Ook in de tweedelijnszorg wordt de marktwerking teruggedrongen. Gemeenten maken afspraken met organisaties die in deze lijn zorg verlenen in het kader van de WMO of Jeugdzorg. Hierbij is geen sprake van aanbestedingen, contracten en ingewikkelde verantwoordings- en controle – instrumenten, maar wordt bijvoorbeeld gebruik gemaakt van een gezonde subsidierelatie.” En: “Wij willen dat medisch specialisten met hun maatschap in dienst komen van het ziekenhuis. De (markt)prikkel om meer zorg te produceren dan echt noodzakelijk is, nemen we zo weg.”
-t.a.v. de zorgmedewerkers: “Wij willen zorginkopers houden aan sociale inkoopvoorwaarden. De arbeidsomstandigheden moeten daarin goed zijn geregeld en de zorgverleners moeten zoveel mogelijk in normale, vaste dienst werken. Er mag wat ons betreft in de WMO geen concurrentie plaatsvinden op arbeidsvoorwaarden onder de cao-afspraken. Gemeenten worden verplicht om binnen deze afspraken zorg in te kopen.”
-t.a.v. zorgbestuurders en -ondernemers: “Goed bestuur is ook in de instellingszorg van groot belang. Om hier meer grip op te krijgen willen wij de wet aanscherpen. Falende zorgbestuurders en zorgondernemers mogen niet langer werkzaam zijn in de zorg.”
Vervolgens worden de volgende uitgangspunten voor een aanpassing van het huidige stelsel gekozen:
-“van concurrentie naar samenwerking;
-van maximaal zorg leveren naar optimaal aansluiten bij de vraag;
-van dictaat van de zorgverzekeraar naar zorgdialoog met de patiënt, aanbieder en regio;
-van gevecht om de laagste prijs naar de beste kwaliteit en leren van elkaar;
-geen winst uitkeren maar overschotten investeren in gezondheidzorg;
-sturing op het verbeteren van gezondheid in plaats van het beperken van ‘schadelast’;
-controle en toezicht op een doelmatige besteding van zorggeld in plaats van alleen rechtmatigheid;
-ruimte voor nieuwe toepassingen in de zorg die bijdragen aan langer gezond leven met eigen regie.”
Het lijkt een bezweringsformule gericht om alle problemen van de marktwerking tegen te gaan, maar het monster zelf blijft in stand. Het levert een bizarre constructie op, van verzekeraars die niet meer mogen concurreren op prijs (wie stelt die dan vast?) en polisvoorwaarden, maar alleen op kwaliteit van de dienstverlening en op de aanvullende verzekering. Ze mogen daar echter geen reclame over maken en ook geen marketingkosten maken. Verzekerden mogen ook nog steeds kiezen tussen verzekeraars, maar hoe ze weten waarom ze een bepaalde verzekeraar zouden moeten kiezen? Verzekeraars worden gewantrouwd door het overgrote deel van de verzekerden, de zorgprofessionals en de zorgaanbieders, maar hun positie bij het contracteren van zorg wordt versterkt. Waarom verzekeraars daarbij nog zouden kiezen voor doelmatige zorg blijft volstrekt onduidelijk, ze mogen ook geen winst meer uitkeren, maar moeten die investeren in de gezondheidszorg. Er wordt geheel aan voorbijgegaan dat zorgverzekeraars inmiddels gewoon onderdeel geworden zijn van de financiële industrie en alle daaraan verbonden problemen – de wolf is los. En gemeenten blijven gewoon de WMO en de Jeugdzorg uitvoeren, alsof inmiddels niet vaststaat dat de decentralisatie volledig is ontspoord. De regionale zorgverzekeraar gaat wel de zorg organiseren in een regionaal zorgaanbod voor de gemeente, dat wordt nog leuk voor de gemeentelijke zorgbudgetten, die wel geoormerkt worden. De prikkels die tot de huidige waterbedeffecten leiden worden volstrekt genegeerd. Het is een programma waarin teruggeschrokken wordt voor het kiezen van een echt ander stelsel. Een scherpe analyse van de huidige problemen ontbreekt. Maar liefst drie olifanten in de zorgkamer worden genegeerd: de stijgende zorgkosten en de toenemende individualisering daarvan, de perfide effecten van de marktwerking, en het waterbedeffect en de rol van de gemeenten.
De eerste olifant in de kamer: de stijgende kosten en de toenemende individualisering daarvan
Zo wordt wel het eigen risico als probleem genoemd, maar de achterliggende neoliberale individualisering van kosten in een collectief stelsel wordt niet (h)erkend. Nu het eigen risico dit jaar bevroren is, zien we dat de kosten daarvan eenvoudig afgewenteld worden met een hogere premie. Inmiddels wordt al ruim 16% van de zorguitgaven gedekt door individuele bijdragen (eigen risico en eigen bijdragen; CBS). De individuele premie wordt door het CBS absurd genoeg niet gerekend tot een individuele bijdrage, omdat het een verplichte verzekering betreft.
Steeds meer mensen maken zich ongerust over de zorg, blijkt uit onderzoek van het Sociaal en Cultureel Planbureau. ‘Er is serieuze ontevredenheid, die niet zelden gebaseerd is op eigen ervaringen (als familie, buurtgenoot en beroepsmatig)’, stelt het SCP vast in het rapport Zorgen over de zorg. De zorgen gaan vooral over de bezuinigingen, de veranderingen in de zorg en de hoge zorgkosten. En dan gaat het niet over de ‘betaalbaarheid van de zorg’ waar de overheid het vaak over heeft. Het SCP-rapport: ‘Men maakt zich wel zorgen over de betaalbaarheid, maar dan voor zichzelf of voor kwetsbare groepen.’
Het zorgstelsel wordt ook in de media voornamelijk beoordeeld op het rechtse criterium van beheersing van de collectieve kosten. Deze focus is rechts, aangezien nooit meegewogen wordt in hoeverre collectieve kostenbeheersing tot individuele kostenstijging leidt. Als we van alles uit het verzekerde pakket gooien, is rechts trots op kostenbeheersing. Links zou daartegen in moeten brengen dat dit leidt tot tweedeling in de zorg, omdat zorgbehoevende mensen deze onverzekerde ingrepen voortaan zelf moeten bekostigen. De toegankelijkheid en kwaliteit van en het werken in de zorg blijven te vaak onbesproken.
Dat terwijl de neiging tot solidariteit is sinds 2010 alleen maar toegenomen, blijkt tegelijkertijd uit onderzoek dat het CBS in 2016 deed. Meer nog dan in 2010 vinden mensen dat de premie voor lage inkomens omlaag moet, en de premie voor hogere inkomens omhoog. ‘Ouderen, mensen met een niet zo goede gezondheid en mensen die erfelijk belast zijn kunnen nog altijd op een grote solidariteit vanuit de samenleving rekenen’, concludeerde het CBS.
Wie vindt dat kosten voor ziekte en hulpbehoevendheid een eigen verantwoordelijkheid zijn, of misschien zelfs eigen schuld (‘dan had je je er maar beter tegen moeten verzekeren’), of dat zorg een ‘consumptiegoed’ is waarbij het inkomen nu eenmaal bepaalt hoeveel je ervan kunt consumeren, zal kiezen voor het individualiseren van de zorgkosten. Het is een politieke keuze, geen wetenschappelijke of economische keuze.
Nu ‘bezuinigen’ we door kosten te individualiseren: premiestijging, eigen risico, eigen bijdragen, onderbrengen van delen van noodzakelijke zorg naar de aanvullende verzekering (fysiotherapie, tandartszorg), afschuiven zorgverlening op mantelzorgers (zelfredzaamheid/eigen kracht). Dat is geen bezuiniging, geen betere kostenefficiëntie, maar lastenverschuiving van overheid naar de burger, en m.n. naar de burger die (veel of erg) ziek is. Dit laatste leidt ook tot schijnbare belangentegenstelling tussen patiënt en weinig zieke premiebetaler (‘zorgconsument’). En is de bijl aan solidariteit tussen ziek en gezond.
Hoewel de kosten vanuit het collectief bezien beheerst worden, kunnen ze op individueel niveau enorm stijgen. De kosten van dergelijke hulp zijn immers voor de eigen portemonnee. Veel mensen kunnen dit niet betalen en zullen daarom van hulp afzien. Het drukt met andere woorden de kosten van verzekeraars en premiebetalers, niet die van patiënten.
Het individualiseren van de kosten betekent dat de kosten nog steeds worden gemaakt, maar zieken betalen ze nu zelf. Het gaat dan in de eerste plaats over het verhogen van het eigen risico. In 2011 waren de 13,5 miljoen Nederlandse premiebetalers nog maximaal 170 euro per jaar aan eigen risico kwijt, inmiddels is dat 385 euro. Wie medicijnen gebruikt, bloed laat prikken of naar een specialist moet, betaalt de eerste 385 euro zelf. De helft van de mensen is jaarlijks het hele eigen risico kwijt, de andere helft verbruikt een deel ervan.
De redenering achter het eigen risico wisselt: soms is de argumentatie dat het een rem zet op het zorggebruik, soms dat het de basispremie laag houdt doordat zieken een deel van hun kosten zelf betalen. De eerste redenering is opmerkelijk omdat het bij het eigen risico om zorg gaat waar een verwijzing van de huisarts voor nodig is. Blijkbaar vindt de huisarts doorverwijzing noodzakelijk, maar het eigen risico moet er vervolgens voor zorgen dat dit advies van de huisarts niet wordt opgevolgd. De tweede redenering is ook opmerkelijk, omdat ziekte daarin klaarblijkelijk wordt gezien als eigen schuld of eigen verantwoordelijkheid: het is kennelijk beter om de kosten door zieken te laten betalen en niet door alle premiebetalers gezamenlijk. Het eigen risico kostte patiënten in 2017 zo’n 3,3 miljard euro, dat is anderhalf miljard meer dan in 2012. Het verleidt mensen ook tot gokken: met een vrijwillig hoger risico kun je forse premieverlaging realiseren, tot 300 euro per jaar. Tussen verzekeraars bestaan hierover grote verschillen. Steeds meer mensen kunnen die verleiding niet weerstaan: in 2012 koos 6,9% voor een vrijwillig hoger eigen risico, nu is dat al 12,3%. Van de groep verzekerden die kiest voor verhoging van het eigen risico, maakt ruim 72 procent de keuze voor het maximumbedrag: een vrijwillige verhoging van 500 euro. Dat komt neer op 8,9 procent van alle zorgverzekerden. Als er echter dan plotseling hoge zorgkosten ontstaan, en er is onvoldoende inkomen, dan zijn er in toenemende mate schulden, die nog eens verzwaard worden door verhoging van premie met 25% (!) bij meer dan zes maanden achterstallige premie plus invorderingskosten.
Als mensen minder zorg krijgen dan nodig heet dat in beleidsjargon zorgmijding. Een term die suggereert dat het aan de patiënt of hulpbehoevende ligt dat hij of zij de zorg niet tot zich neemt. ‘Zorgmijder’ doet denken aan junks en daklozen, aan verwarden die niet door hebben dat ze hulp nodig hebben, aan zorgbehoevenden die zich opsluiten achter de geraniums terwijl de hulpverleners in groten getale op de stoep staan. Of aan doktersangst of over-optimisme. Zorgmijding bestaat, maar voor mensen waar geen zorg voor is of die de benodigde zorg niet kunnen betalen, is zorgtekort of geldtekort misschien een adequatere term. In februari 2016 publiceerde het blad Binnenlands Bestuur een onderzoek waaruit bleek dat ruim een kwart van alle hulpbehoevenden afziet van gemeentelijke zorg of ondersteuning vanwege de gestegen kosten.
Het eigen risico leidt in de praktijk tot zorgmijding, en omdat patiënten daardoor te laat goede zorg krijgen, nemen op termijn de totale kosten weer toe. Het aantal mensen dat geen aanvullende verzekering heeft is de afgelopen tien jaar flink gestegen: van zeven procent in 2006 naar zestien procent nu. Dat betekent dat ruim twee miljoen volwassenen zelf de tandarts en fysiotherapie betalen – of er niet naartoe gaan. Uit onderzoek van het RIVM en het CBS blijkt dat er op een aantal gebieden grote verschillen zijn in zorggebruik tussen laag- en hoogopgeleiden (gecorrigeerd voor gezondheidsverschillen): lage inkomens gaan minder vaak naar de tandarts, naar de fysiotherapeut en naar de specialist. De eerste twee zitten niet in het basispakket en vergoeding is dus afhankelijk van een aanvullende verzekering, voor bezoek aan een specialist wordt het eigen risico aangesproken. Volgens onderzoek van het CBS gaat dertig procent van de mensen met een laag inkomen niet naar de tandarts wegens de kosten – bij hoge inkomens is dat tien procent. Onderzoek naar zorgmijding leert dat het percentage mensen dat niet naar de specialist gaat terwijl de huisarts hen daarnaar heeft doorverwezen, tussen 2008 en 2013 fors toenam: van 18 naar 27 procent.
Zorgongelijkheid wordt sinds de keuze voor marktwerking ook anders beoordeeld. In het oude systeem kreeg de één (de particulier verzekerde) natuurlijk ook meer de benodigde zorg dan de ander (de ziekenfondsverzekerde), maar het algemene idee was dat dat niet deugde. Nu is het je eigen schuld, want het gevolg van je eigen keuzes: je bent bijvoorbeeld zelf zo dom geweest om een budgetpolis af te sluiten, of geen aanvullende verzekering te nemen of juist een hoog eigen risico. Terwijl veel onderzoek (zie ook WRR: Weten is geen doen) aantoont dat niet iedereen in gelijke mate tot de goede keuzes in stand is, dat de complexiteit in de zorg voor veel burgers een zwarte doos is, en dat we allemaal, ook hoogopgeleid, wel eens een fout maken met grote gevolgen. Zelfredzaamheid van de burger is, zeker ook op het terrein van de zorg, een mal waarin de gevolgen van verkeerde keuzes op onverantwoorde wijze op de burger wordt toegepast.
Kostenbeheersing domineert vaak de zorgdiscussie. De groei van de zorguitgaven is voor het eerst in decennia afgezwakt. De vraag is alleen hoe dit resultaat behaald is. De maatregelen die ervoor zorgen dat de zorgkosten sinds 2013 minder snel gingen toenemen, hebben in elk geval allesbehalve met marktwerking te maken. De kosten in de care (de ondersteuning en verzorging van ouderen en gehandicapten) daalden door de toegang te beperken, de kostenstijging in de cure (de ziekenhuizen, GGZ-instellingen en huisartsen) werd beperkt door via groeiplafonds in feite het budgetteringssysteem weer in te voeren – een belangrijk element is het Budgettair Kader Zorg waarin afspraken staan over de beheersing van de groei. Daarnaast stelde de minister ook maximumprijzen vast voor een deel van de medicijnen en voor tandartsbehandelingen, nadat de vrije prijsvorming volkomen uit de hand liep. Ook spelen pakketmaatregelen als ingrepen in het basispakket en de AWBZ een belangrijke rol. Zo is er flink bezuinigd op de thuiszorg en hebben patiënten bijvoorbeeld geen recht meer op dagbesteding en fysiotherapie. Ook de verhoging van de eigen bijdragen en van het eigen risico hebben de collectieve uitgaven beperkt.
Sinds 2012 is er maar liefst tien miljard bezuinigd op de zorg. De helft van de bezuinigingen blijkt te bestaan uit het individualiseren van de zorgkosten: door minder zorgtoeslag, hogere eigen bijdragen en een veel hoger eigen risico betalen mensen de kosten nu zelf. Ook betalen de werkers in de zorg een hoge prijs: door het verlies van bijna tachtigduizend banen, een hogere werkdruk, soms het bevriezen van lonen of ingewisseld worden door goedkopere krachten. De ongelijkheid in de zorg is in de afgelopen vier jaar toegenomen en de zorg wordt minder solidair gefinancierd. Bovendien blijkt er harder bezuinigd te zijn op de care, de langdurige zorg, dan op de cure, de medisch-geneeskundige zorg.
In het PvdA verkiezingsprogramma van 2017 wordt er weinig over gezegd. De afschaffing van het eigen risico wordt daarin gefinancierd door: “een beperkte opslag op de belastingtarieven.” Er staan in het programma tal van terechte extra uitgaven, maar over de financiering verder geen woord. Onlangs ageerde Wouter Bos in de Volkskrant tegen het niet maken van keuzes in de zorg, bij steeds oplopende kosten. Hij pleit ervoor om burgers duidelijk te maken dat niet alles meer kan. In plaats van de oorzaken van verkwisting in de zorguitgaven aan te pakken suggereert hij verdere beperking van zorgaanspraken voor patiënten.
Dit tegen de achtergrond van zijn bewering dat de zorgkosten sneller stijgen dan ons nationaal inkomen – wat we met elkaar verdienen in dit land (het bbp). Maar dat is niet waar, in werkelijkheid stijgt ons bbp al vijf jaar op rij sneller dan onze zorguitgaven.[5] In 2017 stegen de zorguitgaven met 2,1%, maar ons bbp groeide in dat jaar met 4,3%. Het aandeel van de zorguitgaven in het bbp is al vanaf 2012 ieder jaar gedaald van 14,4% in 2012 naar 13,3% in 2017. Conclusie: de groei van de zorguitgaven is prima financierbaar en helemaal niet onhoudbaar, zoals Bos stelt.
Gezien het belang dat mensen hechten aan goede gezondheidszorg is dat percentage eigenlijk een koopje. De voorspelling van het Centraal Planbureau (CPB) dat de zorgkosten de komende 25 jaar verder zullen stijgen, hangt nauw samen met de verwachting dat we in die 25 jaar ook rijker worden, en wie rijker wordt hecht aan betere – en dus duurdere – zorg. Die rijkdom schept echter ook ruimte om meer zorg te betalen.
Meer zorgkosten is ook helemaal niet slecht voor de economie, zoals neoklassieke economen stellen. Het CPB erkent dat inmiddels ook met een aanpassing van hun modellen. Mirjam de Rijk betoogde eerder terecht[6]: Zorg is bovendien net als andere sectoren ook een ‘motor van de economie’: er wordt geproduceerd, er worden behoeften bevredigd en er verdienen 1,3 miljoen mensen hun geld mee, dat ze vervolgens weer uitgeven aan de bakker, de aannemer of een nieuwe auto. Nu de modellen zijn aangepast maakt het ook weinig meer uit of de zorgkosten collectief of individueel worden opgebracht. Dat is een hard gelag voor wie de afgelopen jaren met de CPB-rapporten in de hand pleitte voor het individualiseren van de zorgkosten. Het verhogen van het eigen risico, hogere eigen bijdragen of een kleiner basispakket wordt weer wat het hoort te zijn: een ideologische keuze.
Maar het is wel eerlijk om te erkennen dat onze investeringswensen veel extra kosten met zich meebrengen. Er moet veel extra geld gestopt worden in onze verwaarloosde collectieve sector. Extra banen, om de tekorten weg te werken en de werkdruk te verminderen, en betere beloning, om de banen voldoende aantrekkelijk te maken en het besteedbaar inkomen te verbeteren, moeten een belangrijke prioriteit zijn. Sinds de desastreus verlopende verkiezing van maart 2017 laat partijleider Lodewijk Asscher daar een duidelijk geluid over horen. Onze partij ondersteunt terecht de eisen van de publieke sector in actie en de vakbeweging daarover. Als je deze eisen voor met name de sectoren zorg, onderwijs en veiligheid optelt kom je al gauw op circa 15 miljard euro extra aan structurele uitgaven, waarvan een aanzienlijk deel in de zorg.[7] Publieke banen zijn echte banen, met maatschappelijk en economisch nut. Wij sociaaldemocraten zijn niet voor een kleine overheid of publieke sector als ideologisch doel. En in de publieke sector moeten we de waarde van werk ook breder bezien dan alleen bedrijfsmatig.
Dan moeten we natuurlijk wel een belangrijk deel van het aldus verkregen extra inkomen willen aanwenden voor wat kiezers altijd aangeven als prioriteit nummer één: goede zorg. En dus niet de belastingen verlagen bij degenen die het overgrote deel van dit inkomen verdienen: multinationals en vermogenden, maar die daar juist verhogen. Dat kan ook prima. Alleen het terugbrengen van de niveaus van vennootschaps- en dividendbelasting op dat aan het begin van deze eeuw levert al 15 miljard euro aan structurele inkomsten op.
Als we echter niets aan de financiering van de zorg veranderen, dan komt deze rekening van 15 miljard voor een belangrijk deel bij individuele burgers terecht. Omdat de inkomensafhankelijke premies van de volksverzekeringen voor zorg (ZVW, WLZ, AWBZ[8]) nu alleen op inkomen uit arbeid drukken, wordt arbeid nog veel duurder, terwijl we juist de kosten op arbeid willen verlagen en die op kapitaal willen verhogen, opdat er meer werkgelegenheid is en de ongelijkheid daardoor afneemt.
Voor Nederland als geheel zijn de zorgkosten dus beslist niet onbetaalbaar, gezien het overzichtelijke percentage van het nationaal inkomen dat ze beslaan en de mogelijkheden om extra inkomsten uit kapitaalbelasting te halen. Maar voor sommige mensen zijn ze dat wel, en dat heeft alles te maken met de verdeling van de kosten. Het argument dat ‘een gemiddeld gezin nu al meer dan een vijfde van het inkomen kwijt is aan zorg’ wordt vaak gebruikt om bezuinigingen te bepleiten. Het zou echter vooral een reden moeten zijn om de zorgkosten anders te verdelen.
Het Nederlandse zorgstelsel staat, in ieder geval onder beleidsmakers, bekend als uitermate solidair. Inmiddels wordt echter een derde van alle zorgkosten niet-inkomensafhankelijk opgebracht. Oftewel, of je 1500 euro per maand verdient of 15.000 euro, je betaalt hetzelfde. Het gaat dan om de premie voor de verplichte basisverzekering en de aanvullende verzekering, om het betaalde eigen risico en alles wat mensen rechtstreeks aan zorg uitgeven. Zorg is daarmee in een heel andere categorie terechtgekomen dan onderwijs, dat bijna volledig via de belastingen gefinancierd is en tot aan het mbo gratis is voor de gebruiker.
De belangrijkste impuls voor de verschuiving naar minder inkomensafhankelijke zorgfinanciering was de afschaffing van het ziekenfonds in 2006. Sindsdien betaalt iedereen dezelfde basispremie voor een verplichte particuliere verzekering. In het begin zorgde de zorgtoeslag ervoor dat de premie voor de basisverzekering voor de lagere en middeninkomens werd gecompenseerd. Maar de zorgtoeslag is de afgelopen jaren flink uitgekleed. In 2012 kwamen inkomens tot 35.011 euro (voor alleenwonenden) en tot 51.690 euro (voor meerpersoonshuishoudens) voor zorgtoeslag in aanmerking. Inmiddels is de zorgtoeslag er alleen voor mensen met een inkomen tot 27.012 euro (alleenwonenden) of tot 33.765 euro (meerpersoonshuishoudens). Bovendien werden de bedragen sterk verlaagd, vooral voor wie iets boven het sociaal minimum zit. Daardoor compenseert die toeslag voor de groep die nog voor zorgtoeslag in aanmerking komt gemiddeld slechts 39% van de zorgpremie.
Al met al zijn mensen met een laag of middeninkomen een veel groter percentage van hun inkomen kwijt aan zorgkosten dan wie meer verdient. Om een voorbeeld te geven: een stel met een gezamenlijk bruto-inkomen van 34.000 euro (netto zo’n 2500 per maand) is maandelijks 260 euro aan inkomensonafhankelijke zorgpremie kwijt (basis- en aanvullende verzekering) en heeft geen recht op zorgtoeslag. Nog afgezien van het eigen risico dat kan oplopen tot 65 euro per maand en eigen bijdragen voor bijvoorbeeld tandarts, medicijnen of gemeentelijke zorg. Veel mensen kunnen de zorgpremie niet of slechts met veel moeite betalen. De zorgverzekeraars hebben te maken met ruim 300.000 wanbetalers: mensen die al meer dan een half jaar geen premies hebben betaald. Het leed voor de verzekeraars is overigens te overzien, want er is wettelijk geregeld dat in zo’n geval de werkgever of uitkeringsinstantie verplicht is om de achterstallige premie (mét opslag) in te houden op het loon of de uitkering.
Een vrij onbekende maar substantiële denivellering van de zorgkosten zit in de staart van de hervorming van de langdurige zorg. Het grootste deel van de langdurige zorg die vroeger werd gefinancierd via de AWBZ, de algemene wet bijzondere ziektekosten, valt sinds 2015 namelijk onder de zorgverzekeraars (via de Wet Langdurige Zorg, WLZ). Het verschil? De AWBZ werd betaald via een inkomensafhankelijke premie, terwijl de kosten van de zorgverzekeraars voor bijna de helft opgebracht worden door de basispremie die voor iedereen gelijk is. De jaarlijkse zorgpremie neemt daardoor met honderd euro toe. Niet in één klap maar in stappen, want de overheid verzacht de kosten de eerste paar jaar nog een beetje. Aangezien het eigen risico meestijgt met het totale bedrag dat via de zorgverzekeringswet loopt, stijgt ook het eigen risico hierdoor, met dertig euro.
Het andere tweederde deel van de zorgkosten wordt nog wél inkomensafhankelijk gefinancierd: via de belastingen met de inkomensafhankelijke premie voor de WLZ, via het deel dat werkgevers meebetalen aan de zorgverzekeraars (ZVW) en via de inkomensafhankelijke eigen bijdragen voor langdurige zorg en ondersteuning.
Mensen die hetzelfde inkomen op een andere manier binnenkrijgen, zoals AOW’ers of ZZP’ers, betalen daarbovenop de (belasting-) bijdrage aan de ZVW. Voor 2015 kwam dat neer op ruim 940 euro per jaar. Deze groepen zijn ruim 85 euro per maand kwijt en met eigen risico maximaal 109 euro. Dit verschil staat wel erg ver af van de oorspronkelijke gedachte: een basisverzekering voor iedereen, onder dezelfde voorwaarden en tegen dezelfde prijs.
In de begroting van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) staan ieder jaar keurig de gemiddelde zorglasten, maar die zeggen eigenlijk niets. Dat het Nederlandse zorgstelsel in bijvoorbeeld internationale vergelijkingen als solidair en collectief te boek staat, komt vooral doordat ook de inkomensonafhankelijke zorgpremies officieel ‘collectief’ heten, omdat het om een verplichte verzekering gaat.
De afgelopen jaren is de ongelijkheid in toegang tot gezondheidszorg onmiskenbaar toegenomen. Dat heeft te maken met het hoge eigen risico, met de hogere eigen bijdragen, en met het feit dat een deel van de zorg niet meer publiek wordt aangeboden, door bijvoorbeeld de sluiting van tehuizen. Ook de marktwerking in de zorg vergroot de ongelijkheid. Een systeem dat gebaseerd is op individueel slim keuzes maken – voor polissen, voor zorgaanbieders, eventueel voor een hoger eigen risico – beloont de slimste kiezers, de hoger opgeleiden.
Naast financiële drempels leidt ook de complexiteit van het zorgstelsel tot ongelijke toegang. En de complexiteit van het Nederlandse zorgstelsel is het afgelopen decennium sterk toegenomen, constateert de Algemene Rekenkamer. Volgens de Rekenkamer is dat een gevolg van de snelheid waarmee bezuinigingen werden doorgevoerd. Snelle invoering maakt allerlei reparaties, noodverbanden en bypasses noodzakelijk, en uiteindelijk ontstaat een nauwelijks te doorgronden systeem. Complexiteit is altijd in het voordeel van mensen die zichzelf toch al goed kunnen redden, het zet mensen die minder mondig of slim zijn op achterstand.
Ook het stelsel van zorgtoeslagen en (belasting)bijdragen aan de ZVW draagt bij aan de ongelijkheid. Het is inmiddels wel erg complex geworden. Wie in loondienst jaarlijks minder dan 19.500 euro verdient of bijstandsgerechtigd is, kan door de zorgtoeslag haast gratis verzekerd zijn. Van de 85 euro die de goedkoopste niet-budgetverzekering biedt blijft er namelijk nog maar 7 euro over. Met het verplichte eigen risico van 375 euro kom je als je zorg nodigt hebt uit op maximaal 37 euro per maand.
Een belangrijk deel van de zorgtoeslagen wordt door rechthebbenden niet aangevraagd, zij weten de weg daarnaartoe niet te vinden. Door toenemende wisselende inkomsten (weer een gevolg van de enorme flexibilisering van arbeid in ons land, met name aan de onderkant van de arbeidsmarkt), wordt een toenemend deel van de uitgekeerde toeslagen later weer teruggevorderd. Inmiddels is het fiscale toeslagenstelsel één van de grootste veroorzakers van de enorme aantallen problematische schulden van huishoudens in ons land. En – last but not least – veroorzaken de fiscale toeslagen een enorme marginale belastingdruk en daarmee armoedeval. Lagere middeninkomens zien bij bruto inkomensverbetering soms zelfs een verlaging van het besteedbare inkomen!
Individuele zorgkosten drukken per definitie harder op lage dan op hoge inkomens, en het collectieve deel van de zorgkosten wordt vrijwel louter gefinancierd uit premies op arbeid, en dan vooral op de middeninkomens. De premies op arbeid zijn een overblijfsel uit het verre verleden, toen het ziekenfonds er vooral was voor mensen in loondienst. De eenvoudigste manier om de zorglasten eerlijker te verdelen is om ze uit de algemene belastingen te betalen, zoals met onderwijs ook gebeurt. Daardoor drukken ze veel minder op arbeid dan in het huidige systeem, want twee derde van alle belastinginkomsten in Nederland komt uit omzetbelasting, accijnzen, vennootschapsbelasting en allerhande andere niet-arbeidgerelateerde belastingen. Naarmate een groter deel van het nationaal inkomen wordt verdiend met kapitaal (vermogen, winst), en dat is de huidige trend, wordt het steeds onlogischer om de zorgkosten louter te financieren via premies of belastingen op arbeid.
Door de zorg niet meer via premies maar uit de algemene belastingen te financieren, zouden inkomens- en vermogensafhankelijke eigen bijdragen ook overbodig worden: de zorg wordt dan immers al betaald naar inkomen en vermogen. Het heffen van inkomensafhankelijke eigen bijdragen lijkt eerlijk, maar heeft als nadeel dat hoge inkomens gaan winkelen buiten het publieke bestel, waardoor het draagvlak voor de publieke zorg vermindert. Ook zijn er vermogenden die hun geld voortijdig wegsluizen naar hun kinderen, om daarmee de eigen bijdragen van bijvoorbeeld verpleeghuizen te ontlopen. ABN Amro heeft er zelfs een aparte pagina voor op haar website: ‘Kan ik door een schenking voorkomen dat ik een hogere WLZ-bijdrage moet betalen?’ De eigen bijdragen vergen bovendien een enorme bureaucratische rompslomp. Het is allemaal te vermijden door de zorg via de algemene belastingen te bekostigen. Omdat nog een belangrijk deel van de zorgpremie inkomensafhankelijk via de werkgever loopt, dragen mensen die niet in loondienst zijn, zoals renteniers, niet via die route mee. Het huidige systeem maakt arbeid duurder en vergroot de ongelijkheid tussen rijk en arm.
Een tweede olifant in de kamer: marktwerking
De marktwerking in de zorg wordt in ons verkiezingsprogramma voor 2017 wel aanzienlijk beperkt, maar niet geheel uitgesloten. Verzekeraars blijven een rol spelen, maar mogen niet meer concurreren met verschillende polissen: “Wij willen de zorgverzekeraars weer in hun publieke taak plaatsen. We maken een einde aan de marktwerking en onnodige concurrentie. Verzekeraars mogen niet langer concurreren via allerlei polissen. Er komt een uniforme polis voor het basispakket, waarbij per regio op kwaliteitsgronden een samenwerking wordt georganiseerd die voor de patiënt de beste kwaliteit biedt. Er komt een verbod op reclame en marketingactiviteiten voor de basisverzekering. Verzekeraars mogen niemand weigeren. Het bestaande verbod op risicoselectie wordt strak gehandhaafd. Concurrentie tussen verzekeraars vindt alleen nog plaats op de kwaliteit van de dienstverlening en de aanvullende verzekering. Tarieven en vergoedingen, zowel aan de cliënt zelf als aan zorgverleners, dienen eenduidig en transparant te zijn.” En: “Wij willen dat er per regio een samenhangend zorgaanbod bestaat. Binnen een regio wordt één verzekeraar jaarlijks verantwoordelijk voor de totstandkoming van afspraken tussen zorgaanbieders, gemeenten en (vertegenwoordigers van) patiënten en cliënten. Kwaliteit van zorg is de belangrijkste leidraad. Andere verzekeraars volgen deze regionale afspraken. De patiënt kan desgewenst in elke regio gebruik maken van dit samenhangend zorgaanbod. Ook blijft de vrije artsenkeuze, net als nu, wettelijk verankerd, evenals het recht op een second opinion.”
In dit voorstel blijft de hybride situering van zorg tussen markt en publieke zaak ten principale bestaan, een voortvloeisel uit een compromis daarover tussen CDA en VVD bij de invoering van de ZVW aan het begin van deze eeuw, al wordt de balans wel behoorlijk richting publieke zaak getrokken. Maar kan dat werken, zonder de marktwerking als geheel uit te wissen?
In de eerste plaats de feitelijke constatering dat marktwerking de kosten in de zorg op verschillende manieren opdrijft. Verzekeraars en zorginstellingen moeten grote financiële buffers aanleggen, omdat hun nering – in ieder geval in theorie – ieder moment naar de concurrent kan vertrekken (de hoogte van de verplichte financiële buffer van een ziekenhuis neemt zelfs toe naarmate er in de buurt meer private klinieken zijn).[9] Marktwerking veroorzaakt ook dat zorgverzekeraars aan solvabiliteitseisen moeten voldoen en er daardoor ruim 11 miljard euro aan reserves nutteloos op de plank ligt. Aan dit probleem lijkt ons verkiezingsprogramma niet te doen. Verzekeraars besteden jaarlijks ruim 250 miljoen aan reclame en marketing en dat gaat in de toekomst misschien ook gelden voor zorgverleners. Voor verzekeraars komt er in ons programma een verbod, maar de prikkel blijft. Het is de vraag of een verbod effectief kan zijn.
Voorstanders van marktwerking gaan ervan uit dat hier veel kostenvoordelen tegenover staan, omdat zowel verzekeraars als zorgverleners zich geprikkeld voelen om zo efficiënt mogelijk te werken. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) haalt die stelling echter hard onderuit, in het in 2015 verschenen rapport Strengthening health system governance. In het hoofdstuk over Nederland wordt ons zorgsysteem minutieus gefileerd. Het is een grote fout om efficiency te verwarren met kostenmatiging, stellen de onderzoekers van het Europese Observatory van de WHO. De gereguleerde marktwerking leidde op sommige punten tot grotere efficiëntie, maar als ondertussen het aantal behandelingen sterk wordt opgevoerd, stijgen de kosten. En in een marktsysteem hebben zowel de zorgaanbieders als de verzekeraars belang bij het opvoeren van het volume, aldus de WHO. Het bouwwerk gaat er vanuit dat je als zorgbehoevende pas ophoudt met naar dokters gaan als je er zelf voor (bij)betaalt. Maar voor je het weet willen premiebetalers dan juist ‘waar voor hun geld’ en eisen ze een doorverwijzing naar een specialist of maken ze in december nog snel de fysiobehandelingen op waar ze ‘recht’ op hebben. Of eisen ze een bewezen ondoelmatige of zelfs onzinnige ‘alternatieve behandeling’ en vergoeding daarvan.[10]
Ook zorgaanbieders hebben nu en belang bij meer zorgvolume. Het grote manco van het huidige Nederlandse systeem is dat zorgverleners betaald worden voor volume en niet voor goede zorg. En mensen gaan zich gedragen naar het financieringssysteem. Volgens Gert Westert, hoogleraar kwaliteit van zorg aan het Radboud Universitair Medisch Centrum, kan er in ziekenhuizen zeker twintig procent worden bespaard als artsen anders worden betaald én elkaar veel meer aanspreken op hun manier van werken. Hij gaat er vanuit dat in de cure zo’n dertig procent van de zorg niet of nauwelijks te maken heeft met het medische nut ervan maar slechts voortkomt uit het aanbod.
In ons verkiezingsprogramma wordt geen oplossing geboden voor deze door marktwerking veroorzaakte perverse prikkel om tot steeds meer zorgproductie te komen. Het is beter om het inkomen van zorgverleners vooral te baseren op de hoeveelheid patiënten die ze onder hun hoede hebben. Daarnaast krijgen ze dan een klein bedrag per ingreep of per consult en ook nog een klein bedrag bij uitzonderlijk goede prestaties of bij innovaties. Dat is de manier waarop nu bijvoorbeeld huisartsen al betaald worden. Kleine bedragen voor de geleverde productie zijn genoeg om mensen scherp en actief te houden, leert ons de gedragseconomie, terwijl grote bedragen overproductie stimuleren.
Het WHO-onderzoek signaleert nog een groot aantal andere nadelen van het Nederlandse systeem. Verzekeraars blijken bijvoorbeeld te weinig verstand te hebben van de zorg om op een goede manier met ziekenhuizen te kunnen onderhandelen. In een marktsysteem is de kans ook groter dat spelers toetreden ‘met dubieuze motieven’ en dat er prikkels zijn die ‘conflicteren met het publieke belang’. De integriteit van spelers in de zorg is vaker ter discussie komen te staan, door een aantal schandalen rond zorginstellingen (nu ook met ziekenhuizen van ‘zorgondernemer’ Loek de Winter) en de manier waarop de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) haar taak uitoefende. Achmea is niet voor niets berucht van de woekerpolissen. Ook ontbreekt een belangrijke voorwaarde voor marktwerking: grote inzichtelijkheid in de kosten, en dat komt juist weer doordat marktpartijen als verzekeraars hun informatie niet graag prijsgeven, zo stelt de WHO. Ons verkiezingsprogramma blijft echter op de deskundigheid van zorgverzekeraars vertrouwen, en breidt hun verantwoordelijkheid zelfs uit: “Wij willen dat er per regio een samenhangend zorgaanbod bestaat. Binnen een regio wordt één verzekeraar jaarlijks verantwoordelijk voor de totstandkoming van afspraken tussen zorgaanbieders, gemeenten en (vertegenwoordigers van) patiënten en cliënten. Kwaliteit van zorg is de belangrijkste leidraad. Andere verzekeraars volgen deze regionale afspraken. De patiënt kan desgewenst in elke regio gebruik maken van dit samenhangend zorgaanbod. Ook blijft de vrije artsenkeuze, net als nu, wettelijk verankerd, evenals het recht op een second opinion.”
Toen de Zorgverzekeringswet (ZVW) in 2006 werd ingevoerd werd gesteld dat de behoeften en wensen van de gebruikers van het systeem — de patiënten — centraal zouden staan. Als surrogaat voor deze rol van patiënten is de zorgverzekeraar naar voren schoven. In theorie misschien een aardige gedachte, in de praktijk blijkt dit toch echt anders uit te pakken en leidt het tot de paradoxale situatie dat de patiënt de verzekeraar — nota bene zijn vertegenwoordiger in het stelsel — nauwelijks meer vertrouwt.
Verzekeraars hebben te maken met twee groepen mensen die eigenlijk volstrekt tegengestelde belangen hebben: aan de ene kant patiënten die tegen elke prijs zo goed mogelijk willen worden behandeld, en aan de andere kant de veel grotere groep gezonde premiebetalers die zo min mogelijk premie af willen dragen. In feite vormen de zorgverzekeraars dus de hefboom bij de solidariteit die tussen gezonde premiebetalers en patiënten zou moeten bestaan.
Met gefixeerde budgetten hebben zorgverzekeraars moeite die balans goed te vinden en is het zelfs de vraag of zij dit ooit naar behoren kunnen doen. Het feit dat ze de laatste jaren zelf sterk positieve financiële resultaten hebben geboekt heeft het wantrouwen doen toenemen en ondergraaft zelfs het gevoel voor solidariteit in de samenleving. Verzekeraars geven aan dat de winsten die zij maken noodzakelijk zijn om weerstand op te bouwen bij onverwachte tegenvallers, maar hun reserves liggen inmiddels op een niveau dat circa tweemaal hoger ligt dan de eisen van De Nederlandsche Bank. In de periode 2011-2015 hebben de zorgverzekeraars 5 miljard euro winst gemaakt.[11] Zo ligt er € 9 miljard te wachten op een betere bestemming, zoals meer zorg of een flink lagere premie. Dat zorgverzekeraars claimen verlies te draaien komt omdat zij eerst te hoge marges afromen voor o.m. deze reserveringen.[12]
Professionals en patiënten kunnen helemaal niets tegen de verzekeraars inbrengen. Patiënten zijn sowieso de grote afwezigen in veel verhalen over de zegeningen van marktwerking. Er wordt vaak uitsluitend over consumenten gesproken en daarmee doelt men op alle verzekerden: gezonde mensen, die we hierna de premiebetalers zullen noemen, én de patiënten, die beroep moeten doen op zorg die door kostenbesparingen plotseling buiten het basispakket valt.
De terminologie van consumenten verhult een verschil in belangen; in een sociaal systeem overbrugt solidariteit deze belangen, maar in een context van marktwerking wordt dit een belangenconflict. De premiebetaler wil een kleiner pakket als dit een lagere premie impliceert, de patiënt heeft zorg nodig en dus een ruimer pakket.
Ook de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) signaleert dit verschil niet, aangezien zij stelt dat de inkoopmacht van de verzekeraars nuttig is ‘zolang de gevolgen ten goede komen aan de consument’. Bedoelt de NZa hier de premiebetaler of de patiënt? Vermoedelijk de eerste; maar door het onderscheid niet te maken raken de mensen die zorg nodig hebben buiten beeld. Het lijkt erop dat het hele stelsel voor de premiebetaler is ingericht, waarbij de patiënt op zijn best een stoorzender is in een anders zo soepel lopend systeem.
Voorstanders van gereguleerde marktwerking benadrukten destijds dat verzekerden de macht zouden krijgen ‘met de voeten te stemmen’, zoals dat heet, en zorgverzekeraars te corrigeren. Dat was een sterk argument, want in het oude stelsel ontbrak die invloed goeddeels. Wie in het ziekenfonds zat — de meerderheid van de bevolking — had sowieso niets te kiezen. Sinds 2006 kunnen burgers vrij kiezen tussen zorgverzekeraars, die vaak meerdere polissen aanbieden en hen niet mogen weigeren voor de basispolis. In de praktijk maken weinig mensen er gebruik van. In 2016 stapte slechts 7 procent over naar een andere zorgverzekeraar en bijna driekwart van de totale bevolking deed dat sinds 2006 helemaal niet. Ongeveer 70 procent van de bevolking heeft een collectieve zorgpolis. Dat betekent dat van de circa 1,1 miljoen Nederlanders die dit jaar van verzekeraar wisselden, de meeste die keus niet zelf maakten, uit overtuiging. Zij volgden gewoon hun werkgever, die in de meeste gevallen vooral wil dat de polis goedkoop is. Er is nul transparantie, behalve over de prijs van polissen. Wat het verschil in kwaliteit is tussen verschillende polissen — geen burger heeft een idee. Ze kunnen kiezen uit zwarte dozen. Niettemin wordt er veel geld besteed aan reclame en acquisitie (vergoedingen aan tussenpersonen en intermediairs): zo’n 36 plus 217, dus in totaal 253 miljoen euro per jaar. De agressiefste verzekeraars zijn de grote vier: Zilveren Kruis Achmea, CZ, VGZ en Menzis.
De kostenbeheersing in de zorg wordt volledig gestuurd door prijsprikkels. Zorgverzekeraars moeten zo scherp mogelijk inkopen, verzekerden moeten kosten en baten van de verschillende polissen tegen elkaar afwegen. De overheid heeft slechts een beperkte rol. Zij creëert de randvoorwaarden waarbinnen zorgverzekeraars moeten opereren: een voor iedereen toegankelijk basispakket en een verbod op selectie aan de poort. Om dit laatste te bewerkstelligen worden zorgverzekeraars met veel ‘dure’ verzekerden gecompenseerd door zorgverzekeraars met minder risico’s. Met deze voorwaarden moet de toegankelijkheid en betaalbaarheid van het stelsel als geheel gegarandeerd zijn. Het lijkt een mooie constructie: de overheid stelt randvoorwaarden, daarbinnen doet de markt zijn werk.
Bij de vormgeving van de ZVW is uitgebreid aandacht besteed aan de risico’s die een grotere rol voor zorgverzekeraars met zich mee zou kunnen brengen. Er werd vooral gevreesd voor risicoselectie en concurrentie op prijs in plaats van op kwaliteit. Om deze zorgen te ondervangen kwam er een acceptatieplicht voor zorgverzekeraars en een verbod op premiedifferentiatie: iedereen moet als verzekerde worden geaccepteerd en iedereen moet een gelijke polis met dezelfde premie krijgen.
Formeel houden alle verzekeraars zich aan de wet maar in de praktijk blijken sommige de doelstelling van de wet te omzeilen. Zo hoeft er maar één onderdeel te verschillen en er is al geen sprake meer van ‘dezelfde’ polis. Dat biedt talloze mogelijkheden om op basis van gezondheidsrisico’s obstakels op te werpen. Soms worden potentiële klanten subtiel afgeschrikt. Nadat ze hun geboortedatum hebben ingetypt, krijgen ouderen bijvoorbeeld het bericht dat zij zich alleen schriftelijk en niet via de website kunnen aanmelden. Wel een belemmering, maar inderdaad geen weigering. Omgekeerd wordt ook geadverteerd voor polissen voor een specifieke doelgroep — zoals hoogopgeleiden. Formeel geen polis op basis van gezondheidskenmerken (dat is verboden), maar feitelijk wel: statistisch gezien is deze groep gezonder. Verzekeraars kunnen aan iedereen die tot een bepaalde groep behoort, kortingen aanbieden. Bijv. voor hoogopgeleiden, voor studenten of voor ‘young professionals’, die gemiddeld lagere risico’s kennen. Premiedifferentiatie, hoewel wettelijk verboden, vindt op grote schaal plaats.
De wijze waarop de zorgverzekeraars de kosten proberen te beteugelen leidt tot aantasting van het fundament van onze zorgverzekering: onderlinge solidariteit. De spotjes en advertenties waarmee de verzekeraars ieder jaar in november en december nieuwe klanten proberen te trekken, roepen ons op om vooral kritisch te kiezen: ‘Betaal alleen voor wat je nodig hebt.’ Verzekeringen waren ooit bedoeld om risico’s te spreiden: ik betaal nu mee aan jouw fysiotherapie en later betaal jij voor wat ik nodig heb. Die solidariteitsgedachte is in het huidige stelsel ver te zoeken. Wanneer wij mensen bewust blijven stimuleren om toch vooral hun eigen belangen te behartigen, zal die egoïstische mentaliteit nog verder doordringen tot de haarvaten van onze samenleving.
Van machtsevenwicht door marktwerking is dus totaal geen sprake. Verzekeraars zijn oppermachtig, terwijl de NZa en de minister ook nog een behoorlijke vinger in de pap hebben. Alle drie gebruiken de premiebetaler als mascotte — ‘wat wij doen is goed voor de mensen, want lekker goedkoop’ — om de zorgverleners, zorginstellingen en patiënten voor het blok te zetten en de mond te snoeren. De premiebetaler (‘consument’) als woordvoerder voor de gezonde mensen ontneemt patiënten de legitimiteit en ruimte om hun stem te verheffen.
Marktwerking frustreert samenwerking niet alleen omdat zorgverleners elkaars concurrenten zijn, maar ook omdat in een ‘markt’ samenwerking al gauw beschouwd wordt als kartelvorming – en dat is verboden.
Het is meermalen bewezen dat een concentratie van zorgaanbod om complexe behandelingen van ingewikkelde aandoeningen goed uit te voeren onontkoombaar is. Maar daar is ons systeem momenteel helemaal niet op ingericht. Immers: ziekenhuizen moeten concurreren met elkaar en willen daarom allemaal zoveel mogelijk specialismen in huis: iedereen een 24-uurs spoedeisende hulp, een intensive care en kleine stukjes complexe zorg tussen veel grotere stukken minder complexe zorg. Ze hebben zoveel mogelijk CT-scans en MRI’s en willen bovendien allemaal een PET-scan en een operatierobot voor zichzelf. Vanuit het oogpunt van kwaliteit is dit nauwelijks verantwoord en daarnaast is het extreem kostbaar. Pogingen om bijvoorbeeld hoogcomplexe zorg te concentreren in een kleiner aantal, regionaal slim gepositioneerde ziekenhuizen die door de aard van hun activiteiten wel een intensive care, goed geoutilleerde spoedeisende hulp en dure scanapparatuur kunnen hebben, stranden op de beperkte mogelijkheden voor regionale samenwerking binnen een stelsel van marktwerking. Zo wordt nu kartelvorming in verband met een gelijk speelveld in de markt verboden. Het PvdA-verkiezingsprogramma wil terecht de mededingingswet in de eerstelijnszorg beperken, maar waarom niet gewoon buiten werking stellen, en dat ook doen in de tweedelijnszorg?
Het is in ieders belang zijn als ook aanbieders van thuiszorg onderling afspraken maken, zodat medewerkers hun baan houden, cliënten kunnen blijven rekenen op hun vertrouwde hulpverlener en zorgaanbieders weten waar zij aan toe zijn. Dat is echter een ‘marktverdelingsafspraak’ en die zijn in principe verboden: dergelijke afspraken nemen de prikkel weg om te innoveren en op prijs te concurreren – alsof een verdere verlaging van salarissen in de thuiszorg nog verantwoord zou zijn.
En neem het voorbeeld van de twee thuiszorgorganisaties, eentje ten noorden en eentje ten zuiden van het Noordzeekanaal, die het zonde vonden dat hun medewerkers vaak lang in de file stonden om bij patiënten aan de andere kant van het kanaal te komen en afspraken om de klanten aan de andere kant van het kanaal over te laten aan hun collega-organisatie. De toenmalige NMa (Nederlandse Mededingingsautoriteit, inmiddels opgevolgd door de Autoriteit Consument en Markt (ACM)) legde de thuiszorgorganisaties miljoenenboetes op wegens het beperken van de concurrentie.
Concurrentie kan ook tot gevolg hebben dat maatschappelijk gewenste voorzieningen niet gerealiseerd worden. Bijvoorbeeld: een woningcorporatie wil samen met een aanbieder van thuiszorg een complex ouderenwoningen bouwen. Het is in dat geval logisch dat de thuiszorgorganisatie garanties vraagt dat ouderen die zorg nodig hebben deze ook bij die organisatie zullen afnemen. Ook dat is nu een in principe verboden marktverdelingsafspraak.
Het systeem van marktwerking in de zorg heeft ook perverse effecten naar zorgverleners. Zie de terugkomst van de kosten van goodwill bij huisartsen[13] (waarom schaffen we die niet weer gewoon af, in plaats van ze te beperken), die afgewenteld worden op het collectieve systeem, en de kosten van het huidige maatschap-systeem bij medisch specialisten. Meer in het algemeen zijn de netto-inkomsten van sommige zorgondernemers ver boven wat de Wet Normering Topinkomens als norm stelt in de publieke sector. Deze wet wordt ook omzichtig omzeild: zo kreeg Loek Winter, de topman van de inmiddels failliet gegane ziekenhuizen van zijn MC Groep in Amsterdam en Lelystad, een aanstelling van 7,5 dag per week (geen typefout). Een week heeft weliswaar maar 7 dagen maar op deze manier kon hij meer salaris binnen de regels ontvangen! Ondertussen werd de oorzaak van het faillissement gelegd bij de hoge inhuurkosten van het personeel. Tegelijkertijd is er in de hele zorg dramatisch bezuinigd op zowel het aantal arbeidsplaatsen, de salarissen als de overige arbeidsvoorwaarden aan de onderkant van de arbeidsmarkt in de zorg, zoals in de thuiszorg en de huishoudelijke zorg. De vlucht naar het zzp-schap is vooral veroorzaakt door de bezuiniging op de arbeidsvoorwaarden. Nu er weer personeelstekort is, kunnen zorgwerkers meer geld verdienen als zzp-er.
Een vervelende bijwerking van de gereguleerde marktwerking in de zorg is de massale en extra bureaucratie. De registratie van duizenden DBC’s en verrichtingen met telkens wisselende definities die soms zelfs met terugwerkende kracht worden ingevoerd om het systeem maar draaiende te houden leiden tot een enorme registratiedruk bij zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Tel daarbij op de administratieve last die zorgprofessionals ondervinden bij het registreren van talloze parameters die zouden bijdragen aan het kwantificeren van kwaliteitsindicatoren en dan begrijp je de wanhoop die zich af en toe meester maakt van artsen en verpleegkundigen die nauwelijks meer aan hun ‘echte’ werk toekomen.[14]
De zorgverzekeraars zijn sinds 2015 ook verantwoordelijk voor het betalen van de wijkverpleging en dat pakte dramatisch uit. In het nieuwe systeem heeft de wijkverpleegkundige een spilfunctie. Net als de huisarts mag hij of zij indicaties stellen en dus bepalen hoeveel zorg iemand nodig heeft. Verzekeraars willen de zorguitgaven in de hand houden en hebben er belang bij dat wijkverplegers geen al te ‘dure’ diagnoses stellen. Daar wordt stevig op gecontroleerd, met als gevolg minutenzorg, alles gebaseerd op wantrouwen. Er wordt gestuurd op kostenbeheersing en op het voorkomen van fouten. Of eigenlijk vooral: op het afschuiven van de aansprakelijkheid voor fouten en budgetoverschrijdingen via contracten, protocollen, codes en controles. De spilfunctie voor de wijkverpleegkundige komt door het geïnstitutionaliseerde wantrouwen niet van de grond. Een standaard-zorgvraag bestaat niet en laat zich dus moeilijk vangen in protocollen en productcodes. Als wijkverpleegkundigen de ruimte krijgen om het maatwerk te leveren dat van hen verlangd wordt, kan dat leiden tot meer zelfredzaamheid van ouderen en kostenefficiëntere zorg.
De zorgverzekeraar ziet vooral misstanden bij verpleegkundigen die geen contract hebben met de verzekeraar. Net als in andere takken van zorg bewaken verzekeraars de budgetten door contracten af te sluiten met zorgaanbieders. Daarin maken ze afspraken over hoeveel zorg de verzekeraar inkoopt bij de instelling. Handig voor verzekeraars, die dan zeker weten dat de kosten niet uit de klauwen lopen. Vanwege de vrije artsenkeuze kunnen patiënten ook kiezen voor een zorgaanbieder die geen contract heeft met hun zorgverzekeraar. Bij niet-gecontracteerde zorginstellingen hebben verzekeraars minder grip op de kosten. De verzekeraar is verplicht om in elk geval een deel van die zorgkosten – zo’n 75 procent – te vergoeden.
Dat zorgverzekeraars en het ministerie niet blij zijn met deze constructie is geen geheim. Het ministerie probeerde in 2014 de wet te wijzigen. Verzekeraars zouden niet-gecontracteerde zorg niet meer hoeven te vergoeden. Maar dat plan sneuvelde in de Eerste Kamer. Verzekeraars gooiden het daarna over een andere boeg. Zilveren Kruis Achmea lanceerde in het voorjaar 2017 het plan om vanaf volgend jaar wijkverplegers zonder contract geen indicaties meer te laten stellen.
Veel mensen associëren bureaucratie met de overheid, maar de marktwerking in de zorg heeft de bureaucratie alleen maar vergroot. GGZ Nederland berekende dat van de 6,5 miljard die de GGZ jaarlijks kost, er 1,4 miljard opgaat aan administratie en verantwoording.
De botste bijl waarmee zorgverzekeraars de kosten proberen te beheersen, heet het zorgplafond. Voor een half jaar wordt afgesproken hoeveel zorg een instelling mag leveren. Alles daarboven wordt niet meer betaald. Het leidt tot grote problemen en wachtlijsten. Bij ziekenhuizen, maar ook bij de wijkverpleging.
Brancheorganisatie Actiz waarschuwde in mei 2018 dat de wijkverpleging ‘financieel onder water staat’. Zeven van de tien zorginstellingen zeggen niet uit de voeten te kunnen met het lage tarief van de zorgverzekeraars. De paradox is dat controlemechanismen die bedoeld zijn om de kosten te beheersen nu lijken te leiden tot hogere zorguitgaven. De problemen van de verpleegkundigen worden breed erkend en hebben al geleid tot een bestuurlijk tussenakkoord: ‘Meer geld, betere kwaliteit en meer beroepstrots wijkverpleegkundigen.’ Er gaat in 2018 170 miljoen extra naar wijkverpleging. Maar met dat bedrag is iets vreemds aan de hand. In 2016 was er namelijk een begrotingsoverschot in de wijkverpleging van 194 miljoen. Van dat bedrag gaat straks 144 miljoen naar de WLZ en 50 miljoen naar de wijkverpleging. Er gaat dus niet echt extra geld naar wijkverpleging, er wordt vooral met potjes geschoven. Om dat te bereiken zal er in 2019 een nieuw bekostigingsmodel voor de wijkverpleging komen. Inhoudelijk betreft dit een model waarbij de zorgvraag van de cliënt centraal staat; inzicht in kenmerken van cliënten die bepalend zijn voor het zorggebruik ligt aan de basis. In het bestuurlijk akkoord is verder afgesproken dat wijkverpleegkundigen zelfstandiger en meer vanuit hun expertise kunnen gaan werken. Het lijkt een herhaling van zetten. Ook in 2015 was het al de bedoeling om de wijkverpleegkundige meer zeggenschap te geven. Het lijkt erop dat een eerste stap richting meer vertrouwen in de mensen op de werkvloer is gezet. Al moet die blijkbaar wel in extra richtlijnen en protocollen worden geformuleerd.
Dat moet anders. In plaats van de nadruk te leggen op contracten en indicaties, moeten we meer kijken naar wat werkt. Hoe help je iemand met een hersenbloeding het best? In de huisartsenzorg, die wordt gezien als goede manier om mensen weg te houden uit de duurdere ziekenhuiszorg, is dat heel normaal. De wijkverpleegkundige kan die functie ook hebben. Maar dan moet hij wel zijn werk kunnen doen. Er moet meer vertrouwen zijn. Niet vooral producten monitoren en minuten registreren. Maar met verzekeraars als contracterende partijen lijkt dat niet te lukken.
Ook is er geen evenwicht in de relatie tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders. In de zorg klagen driekwart van de zorgverleners dat zorgverzekeraars hun belemmeren in het geven van goede zorg. Als ze de zorgverzekeraar niet tegemoetkomen, krijgen ze minder betaald, kunnen ze een boete krijgen of verliezen ze hun contract. Zorgaanbieders klagen dat zij sinds 2014 te maken hebben met fikse kortingen waarbij zij de keuze hebben om geen contract af te sluiten, met alle risico’s van dien, of te ‘tekenen bij het kruisje’. Op deze manier worden de kosten beheerst door zorgaanbieders te dwingen onder de kostprijs te werken. Buiten de patiënt om hebben zorgverzekeraars afspraken gemaakt over een maximumaantal behandelingen per zorgverlener. De felste kritiek op de zorgverzekeraars komt van kleine zorgverleners als de paramedici (logopedisten, fysiotherapeuten, diëtisten, oefentherapeuten, etc.) en psychotherapeuten — ZZP’ers of in dienst van kleine zorginstellingen. Volgens hen hebben de verzekeraars te veel macht gekregen en misbruiken ze die bij de zorginkoop. Een van de belangrijkste oorzaken daarvan is dat vier zorgverzekeraars zo’n 90 procent van de markt in handen hebben, na vele fusies en overnames in de afgelopen twee decennia. In bijna elke regio hebben één of twee verzekeraars materieel een monopolie. Dat resulteert volgens de NZa, die er onderzoek naar deed, in standaardcontracten voor kleine zorgaanbieders, waarbij niet of amper over de prijs te onderhandelen valt. Ze willen zich organiseren om meer marktmacht tegenover de verzekeraar te kunnen stellen, maar dat wordt hen met steun van de ACM onmogelijk gemaakt.
Er zitten nogal wat tegenstrijdigheden in het huidige zorgbouwwerk. Het systeem gaat er vanuit dat je als financier (de verzekeraars) pas goed onderhandelt met zorgverleners als je de concurrentie van andere verzekeraars in je nek voelt. Maar het effect daarvan is dat verzekeraars soms zorgverleners dusdanig het vel over de neus halen dat zorgbehoevenden en zorgpersoneel het gelag betalen. Het zorgbouwwerk gaat er ook vanuit dat je als zorgverlener pas echt je best doet als je met andere zorgaanbieders concurreert om de gunst van de klant, maar in de praktijk moeten zorgverleners vooral de verzekeraars te vriend houden, soms ten koste van zorgbehoevenden.
Het wantrouwen van patiënten en zorgprofessionals tegenover zorgverzekeraars is nog eens extra gevoed door pogingen de privacy van patiënten en het medisch beroepsgeheim te schenden. Hiertoe is een wetsvoorstel aangenomen in de Tweede Kamer, maar de Eerste Kamer heeft met een beslissende stem goedkeuring weten tegen te houden. De schending van het medisch beroepsgeheim mag volgens het wetsvoorstel weliswaar alleen als ultimum remedium, na en uitgebreide procedure (stappenplan), maar aan de eis dat dit alleen maar mag door een onafhankelijk arts is niet tegemoet gekomen. De wet laat de mogelijkheid open dat een voor fraudebestrijding door de zorgverzekeraar ingehuurde arts dat delegeert, aan personeel dat niet arts is. Dat mag de dokter in zijn huisartsenpraktijk ook doen, maar dan is dat personeel ook gehouden aan de vertrouwelijkheidsplicht. En de informatie mag alleen voor medische doeleinden gebruikt worden. De onafhankelijkheid is niet gegarandeerd omdat de door de verzekeraar ingehuurde arts en zijn personeel niet daar aan gehouden zijn, sterker nog, ze zitten daar te kijken met een heel ander doel. De aldus verkregen vertrouwelijke medische informatie kan vervolgens ook voor andere doelen (marketing, risicoselectie, etc.) gebruikt worden. Nergens is geborgd dat dit niet kan. Een amendement van de oppositie waarin werd voorgesteld om het altijd door een onafhankelijke arts te laten doen, werd helaas in de Tweede Kamer – met tegenstem van onze PvdA – verworpen. De patiënt wordt wel altijd geïnformeerd als zijn dossier wordt ingezien, maar alleen achteraf (na maximaal drie maanden). Een amendement van de oppositie om dat vooraf te doen werd eveneens weggestemd. Het huidige kabinet heeft aangekondigd met een wijziging van het voorstel te komen in voorjaar 2019, nu er in de Eerste Kamer voor het oorspronkelijke voorstel geen meerderheid is.
De schending van het medisch beroepsgeheim door zorgverzekeraars is een disproportionele maatregel. De fraude in de zorgverzekering blijkt volgens onderzoek in opdracht van VWS 0,015% en daarvan is ruim 90% voor rekening van zorgverleners.[15] Ook onderzoek van Erasmus MC toont aan dat inbreuk van het medisch beroepsgeheim niet nodig is. Er zijn genoeg andere alternatieven. Omdat het belang zo klein is en er andere alternatieven waren is de inbreuk op het medisch beroepsgeheim juridisch een inbreuk op artikel 8 van het Europese Verdrag van de Rechten van de Mens. De maatregel is disproportioneel en voldoet niet aan de eis van subsidiariteit.
Er is ook een groeiend probleem met de privacy in de ggz. Het zgn. Research Outcome Monitoring (Rom) schendt hier de privacy van patiënten. Een door de zorgverzekeraars betaalde databank verzamelt gegevens van patiënten. Dit gaat om gegevens uit vragenlijsten die patiënten invullen tijdens hun behandeling met informatie over hoe suïcidaal, depressief en angstig ze zijn. Namen, postcodes en bsn-nummers zijn wel afgeschermd. Met deze gegevens meet deze Stichting Benchmark GGZ (SBG) de kwaliteit van behandelingen. In 2017 stopten 175 ggz-instellingen met het delen van deze data, nadat de toenmalige minister van volksgezondheid liet weten dat hier geen wettelijke grondslag voor was. Intussen speelt er een rechtszaak, aangespannen door boze patiënten. De rechter oordeelde dat er diepgaander onderzoek nodig was om te bepalen of de aangeleverde gegevens onder de wet persoonsgegevens vallen. Volgens de huidige staatssecretaris Blokhuis is het oordeel van de Autoriteit Persoonsgegevens (AP), de privacy-waakhond, doorslaggevend. Blokhuis juicht het delen van Rom-data toe, maar wel ‘binnen de wettelijke kaders’. Wanneer de uitspraak van de AP uitspraak doet, is nog onduidelijk. Zolang die uitspraak er nog niet ligt, wil de staatssecretaris dat ggz-instellingen ‘voor de zekerheid’ met expliciete toestemming van hun patiënten werken. Verschillende grote ggz-instellingen, waaronder de grootste ggz-aanbieder Parnassia, delen echter weer hun gegevens zonder die expliciete instemming. Wel informeert het hen hierover en kunnen zij bezwaar maken. Hoogleraar psychiatrie Jim van Os is bedenker van de Rom, maar tegenstander van het gebruik ervan buiten de behandelkamer. Hij wijst erop dat de Algemene Rekenkamer heeft benadrukt dat de Rom geen goed instrument is om de kwaliteit van de zorg te meten: de gegevens zijn volgens de Rekenkamer te subjectief, onvolledig en onvergelijkbaar om kwaliteit te meten. Het systeem werd ontworpen voor de psychiater zelf, om te zien of zijn patiënt erop vooruitgaat tijdens de behandeling.
De zorgverzekeraars misbruiken nu dit systeem en oefenen druk uit op zorgverleners om de gegevens aan te leveren. Doen de zorgverleners dit niet, dan dreigen zorgverzekeraars om geen zorg bij hen in te kopen. Voor de zorgverzekeraars is de ggz een black box. Met de data in de hand willen zij vooral zorg inkopen bij die behandelaars die patiënten het snelst beter verklaard. Een groep kritische psychiaters verzet zich met hand en tand tegen het verplicht aanleveren van de gegevens, die in de veiligheid van de behandelkamer door de patiënt zijn ingevuld. Zij stellen dat zorgverleners en artsen absolute geheimhouding beloven aan wat hun patiënten hen vertellen. De koepelorganisatie GGZ Nederland adviseert niettemin om de gegevens wel met de stichting te delen, maar onder de voorwaarde dat de gegevens niet bij de zorgverzekeraars terecht komen – zij kunnen hun inkoopbeleid er dus niet op baseren. Maar daarmee vergaat het hele doel van de zorgverzekeraars achter deze constructie. De strijd woedt nog voort.
Een volgend punt is dat marktwerking in de zorg investeringen in preventie niet stimuleert, maar juist tegenwerkt. De uitgaven voor preventie zijn niet mee gestegen met de kosten in de zorg en dalen zelfs sinds kort. Verzekeraars hebben nu eenmaal geen belang bij preventie-activiteiten, omdat de baten bij anderen terechtkomen. Paul van Rooij, tot voor kort directeur van GGZ Nederland en inmiddels directeur van de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV), kijkt met bewondering en enige jaloezie naar Engeland, waar in de geestelijke gezondheidszorg alles is gericht op de zogeheten ‘vroegsignalering’ en op snelle interventie, het zo snel mogelijk zorgen voor zorg, aangepast werk en wonen voor mensen die psychisch kwetsbaar zijn. Die aanpak heeft volgens hem zeker met de NHS te maken, de National Health Service, waardoor al het zorggeld uit één pot komt en er in de hele ‘keten’ vanuit dezelfde ideeën wordt samengewerkt.
‘Misschien is het tijd dat ook de meest fundamentalistische believers toegeven dat het experiment met marktwerking in de gezondheidszorg is mislukt’, schreef partijgenoot Marcel Levi, toen nog directeur-bestuurder van het AMC, in juni 2016 in een column in het blad Medisch Contact. Hij wil af van het ‘elkaar tegenwerken en beconcurreren, zoals het evangelie van de marktwerking voorschrijft’.
Zorg moet worden beschouwd als een publieke nutsfunctie en leent zich totaal niet voor een systeem van onderlinge concurrentie en marktwerking. De gezondheidszorg is niet geschikt voor marktwerking. Het gaat bij deze ‘markt’ niet om willekeurig vermeerderbare producten met een willekeurig aantal aanbieders en een willekeurig aantal afnemers. De toegang van gekwalificeerde aanbieders van medische zorg is beperkt. De afnemer is geen onafhankelijke consument, maar een patiënt die op een permanente kennisachterstand staat ten opzichte van de medische wereld. Aldus staat de gezondheidszorg haaks op alle vooronderstellingen voor een efficiënte, vrije markt – perfecte competitie, perfecte informatie, mobiliteit van factoren, etc. Daarom is de opvatting dat marktwerking zou zorgen voor een efficiënte, doorzichtige en goedkope gezondheidszorg op basis van feiten weerlegbaar. Voor veel typen zorg heeft de patiënt ook helemaal geen keuze. Maar ook in de planbare zorg bestaat er bij de patiënt geen inzicht in kwaliteits- en prijsverschillen en ook geen behoefte aan keuzes daarin: de patiënt wil gewoon goed en snel geholpen worden.
Marktwerking toepassen in een sector waar dit niet kan werken heeft ertoe geleid dat nagenoeg alle maatregelen in de praktijk een averechts effect hebben gehad. Hierop werden er weer allerlei reparatiemaatregelen bedacht die echter eveneens verkeerd uitpakten en de paradoxale situatie enkel versterkten. In de samenleving alsook bij de professionals in de zorg neemt de ontevredenheid over dit systeem toe. Door een soms indrukwekkend gebrek aan inzicht over hoe de gezondheidszorg echt werkt — in de spreekkamer van de huisarts, op de spoedeisende hulp of elders in ziekenhuizen — en tegelijkertijd principes uit de marktwerking blind voor realiteit te verklaren, hebben we momenteel te maken met een gefixeerd, bureaucratisch, financieel instabiel en uiterst moeizaam functionerend stelsel. Er kan zelfs gesteld worden dat een zorgstelsel op basis van marktwerking een verbetering van de kwaliteit in de praktijk ondermijnt en de kosten ervan verhoogt.
Een derde olifant in de kamer: het waterbedeffect en de rol van gemeenten
Misschien wel het grootste probleem is dat het Nederlandse zorgsysteem langzamerhand voor niemand meer te begrijpen is. Het drijft zowel hulpbehoevenden als de 1,3 miljoen mensen die in de zorg werken tot wanhoop. En dat geldt niet minder voor alle instanties en ambtenaren die tot taak hebben de boel te controleren of zorgbeleid te maken. Het zorglabyrint kost bakken vol energie: van het jaarlijks kiezen van de beste zorgpolis tot de opwinding over een onbegrijpelijke rekening van een zorgverlener, of het doolhof waar je in terechtkomt als je voor een hulpbehoevend familielid uit moet zoeken waar hij of zij terecht kan – en wat daarvoor betaald moet worden. Zorgorganisaties hebben, als ze werk doen dat valt onder de WMO (Wet maatschappelijke ondersteuning) te maken met tientallen verschillende aanbestedingsmethoden, inhoudelijke eisen en controle-eisen van evenzovele gemeenten. Doen ze werk dat valt onder de zorgverzekeringswet (ZVW), dan moeten ze dealen met verschillende verzekeraars die allemaal hun eigen kwaliteitscriteria, onderhandelingsmethode en controlesysteem hanteren. En wie pech heeft, heeft zowel met de verzekeraars als met de gemeenten als met de zorgkantoren (die het geld van de Wet langdurige zorg toekennen) te maken.
De wirwar van regelingen, instituties en financieringsvormen belemmert ook de controle op de besteding van de zorgmiljarden. ‘Het is moeilijk om zicht te krijgen op hoe zorggeld wordt besteed en een oordeel te vellen over de geleverde prestatie’, was het harde oordeel van de Algemene Rekenkamer in haar Verantwoordingsonderzoek over de zorguitgaven 2015. Dat is sindsdien niet verbeterd.
Het bevorderen van samenwerking in plaats van concurrentie is een belangrijk instrument om kosten te besparen. Veel ingrepen kunnen net zo goed en tegen lagere kosten in de ‘eerste lijn’ worden uitgevoerd, en niet alles wat kan is ook nodig. Terecht wil het verkiezingsprogramma extra investeren in de eerstelijnszorg. Een versterking van de poortwachterfunctie van de huisarts en ook van wijkverpleegkundigen kan daaraan bijdragen.
Door onnadenkend bezuinigen zijn er ook veel nieuwe zorgkosten bijgekomen. Op zichzelf is het een mooi perspectief: gehandicapten, chronisch zieken, bejaarden of geestelijk zieken die zo lang mogelijk thuis kunnen blijven wonen, ondersteund door professionele zorg waar nodig. En even mooi is het idee om alles wat niet per se in dure ziekenhuizen of door dure specialisten gedaan hoeft te worden over te laten aan huisartsen, maatschappelijk werk en andere nabije en goedkopere mensen. Het probleem is alleen dat er op alle zorg die thuis blijven wonen mogelijk maakt veel bezuinigd werd: van de huishoudelijke hulp tot de hulpmiddelen en van de dagopvang tot het maatschappelijk werk. Bovendien bleek in de afgelopen jaren dat beleidsmakers een iets te rooskleurig beeld hebben van zorgbehoevenden, alsof bijna iedereen zich met een steuntje in de rug prima kan redden.
En zo ontstond op tal van plekken in de zorg een waterbedeffect: hoe harder er op het ene gebied gedrukt wordt, hoe meer het waterbed op andere plekken omhoog veert. Huisartsen kregen het in korte tijd van alle kanten drukker: met mensen die eigenlijk sociale problemen hebben maar daarvoor geen aanspreekpunt meer hebben, met behandelingen van diabetici en andere chronisch zieken die vroeger naar een ziekenhuis werden doorverwezen, en met mensen die vroeger in een tehuis geplaatst werden, maar tegenwoordig thuis moeten blijven wonen. En harder werken is tot daaraantoe, maar minder goede zorg kunnen bieden is erger.
Het waterbed stulpt ook uit bij de eerstehulpposten van de ziekenhuizen. Alles komt daar samen: mensen die vanwege het hoge eigen risico te lang wachten voor ze hulp zoeken en met spoed alsnog geholpen moeten worden, ouderen die langer thuis wonen en vaker vallen, geestelijk zieken die vaker op straat verkeren en acuut zorg nodig hebben. En deze patiënten kómen niet alleen bij de eerste hulp, ze zijn er vaak ook moeilijk weg te krijgen: veel mensen kunnen niet naar huis omdat ze er te slecht aan toe zijn, maar plekken in een verpleegtehuis of een GGZ-instelling zijn niet te vinden. Met als gevolg dat ziekenhuispersoneel eindeloos aan het bellen en regelen is. Er dreigt een vicieuze cirkel: doordat veel specialisten ingezet moeten worden op de spoedzorg ontstaan er voor de ‘gewone’ behandelingen wachtlijsten, wat er weer toe leidt dat meer mensen op de spoed terechtkomen. Marijke Vos, voorzitter van Sociaal Werk Nederland, de vereniging van organisaties voor maatschappelijke ondersteuning: ‘Er wordt gruwelijk onderschat dat een deel van de mensen het niet redt zonder betaalde hulp. Helpen om het dagelijks leven te leiden: het klinkt misschien futiel maar het is voor veel mensen van levensbelang.’
WLZ-cliënten kunnen nu in onverwachte situaties (zoals bij een ziekenhuisopname of thuis, na een operatie) geen thuiszorg krijgen of begeleiding in het ziekenhuis. Dit moet formeel dan uit het pgb worden betaald of van de WLZ-aanbieder komen, maar die mogelijkheden worden in de praktijk niet geboden. Dit kan leiden tot een situatie waarvan de cliënt en/of de mantelzorg de dupe wordt: er is onvoldoende hulp beschikbaar of mantelzorg moet noodgedwongen extra hulp bieden. Op dit moment verschilt ook het aantal uren mogelijke verpleging tussen ZVW en WLZ enorm. Ook indien de GGZ-problematiek voorliggend wordt geacht, is toegang tot de WLZ nu niet mogelijk en zijn mensen op de Zorgverzekeringswet aangewezen. Hier is voor mensen met een combinatie van beperkingen, waaronder mensen met een (licht) verstandelijke beperking, vaak geen passende zorg te krijgen.
Een heel ander soort waterbedeffect is dat ziekenhuizen ‘dure’ patiënten doorverwijzen naar andere ziekenhuizen, onder het mom dat dit andere ziekenhuis betere zorg kan bieden. Het AMC in Amsterdam trok hierover aan de bel. Want nu dure medicijnen voor bijvoorbeeld kankerbehandeling sinds 2012 onder het ziekenhuisbudget vallen én de ziekenhuizen zich moeten houden aan het kostenplafond krijgt het AMC opvallend vaak ‘dure’ patiënten doorverwezen.
Paramedici kunnen overigens ook een belangrijke rol spelen bij betere regionale samenwerking en verlaging van kosten. De kwaliteit van leven wordt door hen vaak aanzienlijk meer verbeterd dan medische specialisten dat kunnen bij veel aandoeningen.
De olifant in de kamer bij deze discussie is de decentralisatie van de WMO-zorg en de Jeugdzorg naar de gemeenten. Deze veroorzaakt dat er twee loketten, twee financieringsstromen en dus twee verschillende belangen zijn bij de aanbesteders, inkopers en contracteerders van de zorg.
De decentralisatie is ook op zichzelf een grote mislukking gebleken. Het was van het begin aan duidelijk dat structurele bezuinigingen in het sociale domein in de orde van grootte van € 4 miljard onontkoombaar zullen leiden tot een aanzienlijke versobering van de betrokken voorzieningen. Bovendien werden daarvoor bestaande — nationaal uniforme, via de rechter afdwingbare — rechten ingeruild voor ‘voorzieningen’, waarvan de inhoud, beschikbaarheid en reikwijdte in de nabije toekomst in belangrijke mate worden bepaald door de gemeenteraad. Lokale bestuurders moesten de aanspraken op voorzieningen in gemeentelijke verordeningen preciseren binnen de ruimte die de centrale overheid daarvoor schept. Voor burgers die zich tekortgedaan voelen staat weliswaar een beroep op de rechter open, maar tegelijk staat vast dat de rechter gemeenten beleidsruimte gunt, zij het niet onbeperkt – zoals steeds meer gemeenten tot hun schade en schande ondervinden. Als gevolg van de decentralisaties zijn de verschillen in het voorzieningenniveau en de hoogte van door gebruikers verschuldigde eigen bijdragen tussen gemeenten fors toegenomen.
Het kabinet Rutte-II verdedigde de decentralisaties met verschillende argumenten. Uitgangspunt is dat burgers zoveel mogelijk ‘zelfredzaam’ dienen te zijn. Wie dat echt nodig heeft kan evenwel blijvend rekenen op ondersteuning door de overheid, zo werd gesteld. Daarbij is ‘maatwerk’ nodig. Gemeenten zijn het meest geëigend om ondersteuning te organiseren die rekening houdt met de specifieke omstandigheden waarin iemand verkeert. Zij staan het dichtste bij hun inwoners, zo was de redenering. Medewerkers van de gemeente kunnen in de thuissituatie nagaan hoeveel steun van familieleden en van persoonlijke netwerken mag worden verwacht. Door de regie in één hand te leggen en bestaande financiële en institutionele schotten tussen voorzieningen te slopen, vermindert de bureaucratie en kan een einde komen aan de praktijk waarin soms tal van hulpverleners langs elkaar heen werken – zo werd deze ingreep verkocht.
De decentralisatie ging gepaard met een neoliberaal verhaal over een participatiesamenleving, als alternatief voor de verzorgingsstaat. Rechten en vangnetten verdwenen, en tegelijkertijd zijn er meer plichten. Daarbij wordt een groter beroep op de zelfredzaamheid van burgers gedaan. Cruciaal daarbij is dat de gemeentelijke zorg, anders dan de vroegere AWBZ-zorg, geen recht van de burger meer is maar een ‘voorziening’. Dat betekent dat gemeenten zelf mogen bepalen welke zorg ze leveren en voor wie, het budget is voortaan ‘taakstellend’.
Op steeds meer terreinen acht de overheid de burger zelf verantwoordelijk. Maar dat is nog maar de helft van het mensbeeld dat de overheid ons voorhoudt. Burgers zijn niet alleen zelf verantwoordelijk, we houden ze voor dat zij ook zelf het beste weten wat zij nodig hebben en hoe zij hun belangen in dezen het beste kunnen behartigen. Maar calculerend gedrag op dat terrein is niet altijd wenselijk vanuit het publieke, algemeen belang. Het stimuleren van individueel kostenbewustzijn heeft een neveneffect. De burger wordt gereduceerd tot een consument. Een consument die vooral zijn eigen belang moet behartigen. Deze mentaliteit is inmiddels dieper in onze samenleving geworteld dan goed voor ons is. Zij is ook zichtbaar bij bestuurders van (semi)publieke instellingen die de geleidelijke aanpassing van hun salaris aan de Balkenende-norm aanvechten bij de rechter onder de titel dat zij ‘ook rechten’ hebben. De nadruk op eigen verantwoordelijkheid van de burger leidt ook tot het aansprakelijk stellen van de burger als die een fout maakt. Er is een bijna maniakale nadruk op rechtmatigheid bij de overheid.
En hoe werkt dat uit als de overheid tegelijkertijd propageert dat bij een zorgvraag eerst wordt gekeken wat de betrokkene zelf en zijn netwerk (familie, buren, vrienden) nog kunnen en dat de professionele hulp de gaten vult? De overheid kan niet het ene moment oproepen om vooral het eigen belang na te streven en het volgende moment oproepen om je toch vooral om je naasten te bekommeren. Het is of het een of het ander. Wat ons betreft zet de overheid in op het laatste. Dat betekent dat de geest van het kortzichtige eigenbelang terug in de fles moet. Van zelfredzaamheid dus naar samenredzaamheid. Emancipatorische concepten als eigen kracht zijn volstrekt ontspoord in neoliberale concepten van eigen verantwoordelijkheid en een plicht tot mantelzorg van familie, buren en vrienden.
De werkelijkheid is dat veel zorgvragers mensen om zich heen hebben die graag dingen voor ze doen. Maar dan moet de overheid wel daarin zijn nieuwe rol pakken en niet de bezuinigingsopdracht centraal stellen. Er is niets tegen, integendeel, om de omgeving, die vaak toch al hulp verleent, bij de zorg te betrekken. Maar je kan geen mantelzorg afdwingen. De vrijwillige solidariteit is in Nederland gelukkig nog altijd groot, maar vrijwillige solidariteit zal altijd ingebed moeten zijn in collectieve solidariteit (wat de VVD afgedwongen solidariteit noemt). Al was het maar omdat niet iedereen een netwerk heeft. Dat is waar onze voorgangers in de sociaaldemocratie de verzorgingsstaat voor hebben opgebouwd.
Veel zorgvragen vragen professionele hulp en ondersteuning en kunnen niet worden afgeschoven op de nu sterk overbelaste mantelzorgers. Bovendien zijn veel mantelzorgers zelf ouderen, en kunnen zij in toenemende mate zelf geen beroep doen op mantelzorg, nu de arbeidsparticipatie van vrouwen gelukkig stijgt. Ook moet erkend worden dat veel zorgvragers onvoldoende eigen kracht hebben om het zelf te regelen. De overheid moet zorgen voor passende ondersteuning en facilitering voor mantelzorg, met o.m. veel meer respijtzorg en zorgverlof, en een kortere werkweek met collectieve arbeidstijdverkorting.
De decentralisatie van zorg naar de gemeenten is tot dusver in de praktijk vooral een administratieve herordening gebleken in plaats van een inhoudelijke verbetering. Mensen worden van het ene loket naar het andere doorgestuurd, het beleid is versnipperd en veel overheids- en zorginstanties willen de werkelijkheid aan de onderkant van de samenleving niet kennen.
Een deel van de cliënten is vereenzaamd. Zij beschikken niet over hulpvaardige familie of een bloeiend sociaal netwerk. Kinderen wonen steeds vaker op betrekkelijk grote afstand van hun ouders en kunnen daardoor niet eenvoudig bijspringen. Wanneer kinderen zelf nog een gezin grootbrengen, wordt mantelzorg aan hun ouders verlenen een loodzwaar karwei.
Het is voor bureaucraten allesbehalve eenvoudig om te bepalen in hoeverre familie en sociaal netwerk ondersteuning kunnen en willen verlenen. Subjectieve inschattingen zijn hierbij onvermijdelijk. In min of meer vergelijkbare gevallen kunnen uitgebrachte adviezen — afhankelijk van de persoon van de voor de beoordeling eindverantwoordelijke gemeenteambtenaar — substantieel verschillen. Mensen die de weg weten en brutalen hebben samen meer dan de halve wereld. Zij zullen vaak meer ondersteuning claimen en ontvangen dan binnen de beperkingen van het beschikbare budget op objectieve gronden noodzakelijk is. Minder assertieve of gezagsgetrouwe cliënten zullen zich sneller voegen naar wat bureaucraten beslissen. Dat was ook al zo via de AWBZ gefinancierde ondersteuning. Maar daar hadden hulpbehoevenden recht op wettelijk omschreven zorg. Dat is nu niet meer zo.
Er past de nodige scepsis bij de met jargon doorspekte teksten van Haagse notaschrijvers over maatwerk, multiproblematiek en via decentralisatie van taken naar de gemeenten te behalen efficiencyvoordelen. De drie operaties moesten bovendien binnen amper twee jaar tijd hun beslag krijgen, terwijl de rijksoverheid soms halverwege het spel de doelpalen heeft verzet. Bij overhaaste executie van de taakoverheveling kunnen bovendien heel gemakkelijk dingen vreselijk misgaan, hetgeen ook in de praktijk bleek. De betrachte haast bij de overheveling van taken was vooral verklaarbaar door de ook in economisch opzicht stupide wens het begrotingstekort terug te drukken tot 3% van de economie of minder.
De gedachte was ook de zorg dichtbij de burger te organiseren om meer integraal maatwerk te organiseren, maar maakwerk betekende in de praktijk altijd minder zorg, en in plaats van dat professionals meer ruimte kregen om integraal maatwerk te kunnen leveren werd de bureaucratie van de Rijksoverheid vervangen door niet in omvang onderdoende gemeentelijke bureaucratie.
In plaats van kwalitatieve verbeteringen en innovatie sturen de meeste gemeenten vooral budgettair, gedreven door de bezuinigingen en onzekerheden en bij gebrek aan goede kwalitatieve instrumenten. Niettemin verwachten een aantal gemeenten niettemin forse tekorten in het hele sociale domein. Belangrijkste reden is dat het Rijk de bezuinigingen al heeft ingeboekt voordat geld besparende hervormingen in de zorg konden plaatsvinden en dat deze hervormingen in de beginjaren door investeringen juist meer kosten.
Door de decentralisatie is de ouderenzorg opgeknipt en verdeeld tussen rijk (een beperkt budget voor intramurale verpleeghuiszorg), gemeenten (de gewijzigde Wmo) en zorgverzekeraars (de Wlz). Goedkopere zorg, in overleg rond de keukentafel, was het doel. Het resultaat tot nu toe: wantrouwen, bureaucratie en hogere kosten.
Op de care, de zorg voor chronisch zieken, gehandicapten en ouderen die niet gericht is op behandeling en genezing maar op verzorging, is de afgelopen jaren veel meer bezuinigd dan op de cure: de ziekenhuizen, specialisten en medicijnen. Een grove schatting leert dat er op de zorg voor ouderen en gehandicapten zowel absoluut als procentueel 2,5 keer zo veel werd bezuinigd als op de ziekenhuizen en medisch-specialistische zorg. Minder huishoudelijke hulp: –600 miljoen; minder begeleiding en dagbesteding van gehandicapten, dementerenden en anderen: –700 miljoen; minder ouderen, chronisch zieken en gehandicapten in een tehuis: –500 miljoen; minder wijkverpleging: –530 miljoen. Daarnaast is er nog een serie kleinere bezuinigingen doorgevoerd.
Een van de gebruikte argumenten om juist op de langdurige zorg te bezuinigen is dat de kosten van de care sterker zouden toenemen dan van de cure. Misschien is er best een jaar te vinden waarin dat het geval is, maar door de bank genomen is het echter niet waar. Waarom werd er afgelopen jaren dan toch vooral bezuinigd op de langdurige zorg? De VNG stelde hierover dat het vooral een kwestie was waar bezuinigen de meeste pijn doen. ‘En dan is het vrij simpel: de cure redt levens, vergeleken daarbij is iets als de huishoudelijke hulp tamelijk futiel. Dus dan is de keuze snel gemaakt.’
De keuze voor bezuinigen op care heeft ook te maken met de betrokkenheid van het rijk, denkt Marijke Vos, voorzitter van Sociaal Werk Nederland: ‘Sinds welzijn de verantwoordelijkheid van gemeenten is, is het voor het rijk buiten beeld. Eenzaamheidsbestrijding, activering, mensen helpen zichzelf ondanks hun beperkingen toch te ontwikkelen, sociale vaardigheden, preventie, het is allemaal van het bordje van het rijk af.’
Het is pas sinds kort dat in Nederland allerlei vormen van hulp en ondersteuning ‘zorg’ heten. Dagbesteding, huishoudelijke hulp en hulp bij zelfstandig wonen heetten voorheen allemaal ‘welzijn’. Maar begin jaren tachtig van de vorige eeuw kwam welzijn onder vuur te liggen. Moest de overheid zich daar eigenlijk wel mee bezighouden, met het welzijn van mensen? Steeds meer welzijnswerk afficheerde zich om tactische redenen als ‘zorg’. Maar de benaming ‘zorg’ biedt geen bescherming meer tegen bezuinigingen. Sterker nog, voor je het weet word je afgewogen tegen die andere zorg, de medische zorg, en dan is de keuze gauw gemaakt. Overal in Europa wordt op de langdurige zorg bezuinigd. Welzijn is het arme neefje van de zorg, heeft een lagere status. Terwijl de maatschappij schreeuwt om meer sociale zorg. Linkse politiek zou juist het welzijnswerk en daaraan gerelateerde zorg weer in ere moeten herstellen. Ook moet de indicatie passend zijn, dus niet zoals nu vaak gebeurt, aan chronisch zieken en ouderen zeer kortlopende Wmo-indicaties afgeven – dat is onnodig bureaucratisch en belastend.
De totale kosten van ouderenzorg stijgen nu, ondanks de bezuinigingen in de langdurige zorg. Deze stijging komt grotendeels voor rekening van het zorgdeel dat wordt gefinancierd via de zorgverzekeraars, waaronder de wijkverpleging valt. Naast de stijging in de zorgverzekeringswet geeft het ministerie nu ook aan dat in 2018 ook de uitgaven voor de verpleeghuiszorg weer stijgen. Boven op de extra middelen die sowieso nodig zijn door de vergrijzing zal dan 435 miljoen euro extra worden uitgegeven, als eerste stap naar de nieuwe normen voor goede verpleeghuiszorg. Structureel moet er 2,1 miljard euro bijkomen. De besparing was vooral bedoeld om de kosten van de dure verpleeghuiszorg terug te dringen. Die operatie is echter nu al mislukt.
Ook op andere plekken stijgen de kosten voor ouderenzorg. Als je naar de totale zorgkosten per oudere kijkt dan zie je dat de bezuiniging in de langdurige zorg leidt tot een stijging in de kosten op andere zorggebieden, die worden gefinancierd via de zorgverzekeraars. Ouderen meldden zich vorig jaar bijna twintig procent vaker op de spoedeisende hulp dan het jaar ervoor. Ook was er een toename (87 procent!) in het zogenoemde eerstelijnsverblijf: 65-plussers die in zorginstellingen zitten omdat zij om medische redenen tijdelijk niet thuis kunnen wonen, bijvoorbeeld na een opname in het ziekenhuis. De eerste twee jaar stegen die kosten met een miljard per jaar. In 2018 wordt een stijging van twee miljard verwacht. Deels is deze stijging te wijten aan de toename van het aantal ouderen. Maar omgerekend naar de kosten per oudere liggen dit jaar de totale kosten per oudere al weer bijna op het niveau van drie jaar geleden. Kortom: de bezuiniging en transitie in de langdurige ouderenzorg leiden niet tot de gewenste lagere zorgkosten per oudere, maar hebben het tegenovergestelde effect.
We hebben de ouderenzorg grotendeels afgebroken, zonder dat er goede zorg thuis tegenover stond. Op zich was het idee om de zorg zo dicht mogelijk bij de patiënt te regelen goed. Maar dat vergt een wijkteam dat nauw samenwerkt met de wijkverpleegkundige en huisarts, om de oudere zo goed mogelijk te begeleiden. In de praktijk gebeurt dat maar sporadisch. Gemeenten en zorgaanbieders zijn verstrikt geraakt in een woud van contractverhoudingen. De focus ligt niet op zorg, maar op kostenbeheersing en het voorkomen van fouten via contracten en protocollen. Gesprekken tussen zorg- en gemeentebestuurders lopen in toenemende mate via accountants. Een bizarre, perverse ontwikkeling.
Bovendien leiden al die regels nergens toe, ze leiden tot financiële schijnzekerheid. Zorginstellingen hebben nu te maken met de tucht van de markt: elk jaar opnieuw moeten ze met elkaar de concurrentiestrijd aangaan om een contract te krijgen met de gemeente. Ze werken met minimale winstmarges en zijn vooral bezig met overleven. Tegelijkertijd moeten ze voldoen aan de bureaucratie van de overheid, die probeert grip te houden op de zorguitgaven. De situatie sinds de transitie is het slechtste van twee werelden: Marktwerking zonder vrijheid van de markt; en bureaucratie zonder de zekerheid van een overheid.
Veel gemeenten bedingen schandalig lage tarieven in de aanbesteding van thuiszorg, waarbij marktpartijen door taakopsplitsing en minutenzorg proberen de kosten nog verder te verlagen. Daarbij wordt de cao in de thuiszorg ontdoken, en wordt er veelvuldig gebruik gemaakt van flexwerk, soms ook met zzp-ers. Dan wordt er ook geen pensioen opgebouwd en zijn de zorgwerkers niet of slecht verzekerd. Onder Rutte II zijn 67.000 thuiszorgmedewerkers hun baan kwijtgeraakt. Het gaat daarbij vooral om laaggeschoold werk, dat toch al in de hoek zit waar de klappen op de arbeidsmarkt vallen. Vele gemeenten besteden de zorg vooral aan op basis van prijs, niet op kwaliteit.
Dientengevolge gingen vele thuiszorginstellingen failliet. Vaak verschuilen de wethouders zich achter de bezuinigingen die met de decentralisaties gepaard gingen. Gemakshalve werd daarbij vergeten dat ze zelf via de VNG akkoord waren gegaan met deze opzet. Nadat de kritiek aanhield, met name ook georganiseerd door FNV Zorg en Welzijn, kwam er een commissie die o.l.v. oud-CNV-voorzitter Doekle Terpstra een gedragscode opstelde voor de salariëring van thuiszorgmedewerkers, in een poging de neerwaartse spiraal van steeds lagere tarieven te keren. Die code kwam er. Met vooral afspraken dat gemeenten niet alleen tegen de laagste prijs zorg inkopen, maar ook mikken op een duurzaam samenwerkingsverband met zorginstellingen, met aandacht voor kwaliteit bij de aanbesteding en een duidelijke verantwoording door de gemeenten welk tarief ze bereid zijn te betalen: met een opbouw van de te verwachte kosten. De code is nog vrijblijvend, en dat blijken de gemeenten ook zo te zien. Pas zeer recent, na hernieuwde politieke druk vanuit de Tweede Kamer, lijken de gemeenten zich gewonnen te gaan geven.
Het lijkt alsof de verkeerde decentralisatie is doorgevoerd. De zorg komt niet dichter bij de burger, er is alleen een bestuurlijke decentralisatie geweest, waarbij het rijk taken over de schutting gooide naar gemeenten en zorgverzekeraars, die de bestaande bureaucratie verder uitbreidden.
De extramuralisering van de zorg (langer en meer zelfstandig wonen) wordt nu ook te snel doorgevoerd. Dat geldt zowel voor de afbouw van verpleeghuizen als van psychiatrische ziekenhuizen. Om het buiten-de-murenbeleid een succes te maken, moet er ook beleid en geld zijn voor buiten de muren. Dat moet dan ook eerst gereed zijn: maatschappelijke dagbesteding, activiteitenbegeleiding, betaalbare aangepaste woonruimte, iemand die op ze let en voorkomt dat ze wegkwijnen in eenzaamheid en/of verward over straat lopen, etc.
De vraag naar verpleeghuiszorg zal de komende jaren explosief toenemen. De verwachting is dat het aantal 80-plussers, die de hoofdmoot vormen van de verpleeghuisbewoners, gaat verdubbelen van zo’n 735.000 nu naar 1,5 miljoen in 2025. Doordat Rutte II de toegang heeft beperkt, komen alleen ‘zware gevallen’ nog in aanmerking. Het aantal verpleeghuisbewoners is niettemin gestegen van 66.000 in 2010 naar 80.000 in 2016. De gemiddelde kosten per bewoner stegen van 71.000 euro per jaar in 2010 naar 82.000 euro in 2016.
Verzorgingshuizen zijn bedoeld voor mensen die niet meer zelfredzaam zijn. Dat is sinds de jaren 70 van de vorige eeuw het beleid van de overheid. Dit betekent dat de beschikbare capaciteit is gereserveerd voor mensen die sterk hulpbehoevend zijn. Het accent is verschoven van opvang in verzorgingshuizen naar verpleeghuizen. Die eerste waren voor mensen die (vooralsnog) lichte zorg nodig hebben en ondersteuning, in die tweede verblijven mensen die niet meer zelfstandig zijn en continu zorg nodig hebben wegens lichamelijke of mentale beperkingen. Tussen 1980 en 2010 is het aantal beschikbare plaatsen in verzorgingshuizen van ongeveer 150.000 teruggelopen tot 84.000, een daling van 44 procent. Ondanks de vergrijzing loopt het aantal bewoners van verzorgingshuizen terug. In 2012 waren er 2,7 miljoen 65-plussers, in 2041 zijn er 4,7 miljoen. Het aantal cliënten in verzorgingshuizen daalt sneller dan de beschikbare plaatsen. De zorg bij mensen thuis (extramuraal) neemt toe en die in tehuizen (intramuraal) neemt af.
Veel verzorgingshuizen worden als gevolg van die grotere zorgbehoefte gesloten en de resterende gaan samen met verpleeghuizen. De leeftijd voor opname daar wordt steeds hoger en de opnameduur steeds korter. Ook belanden kwetsbare ouderen vaak onnodig in het ziekenhuis. 98 procent van de bevolking wil dat de verzorgingshuizen blijven. Omdat kwetsbare ouderen daar onderdak, eten en verzorging vinden, en ook aanspraak en gezelligheid.
De kwaliteit van verpleeghuiszorg staat daarbij onder druk, al zijn er grote verschillen. Uit rapporten van de Inspectie voor de Gezondheidszorg blijkt dat er tussen de 341 organisaties die verpleeghuiszorg aanbieden op maar liefst 2057 locaties veel kwaliteits- en efficiëntieverschillen zijn.
Bij een onderzoek naar woningen voor ouderen werden verschillende varianten vergeleken: wonen onder het dak van een grotere zorgorganisatie, wonen in de zeer nabije omgeving daarvan of wonen in gewone woonwijken. De voorkeur van beleidsbeslissers was duidelijk: men ging ervan uit dat ouderen ‘in de wijk’ wilden wonen. Dan bleven ze immers deel uitmaken van de maatschappij. Want ‘wie wil er nu in zo’n bejaardengetto wonen, waar iedere dag de lijkwagen komt voorrijden?’ Dat was natuurlijk een retorische vraag. Onderzoek onder zelfstandig wonenden van zeventig à vijfenzeventig jaar die in hun nabije omgeving personen kenden die niet meer zelfstandig woonden gaf echter een heel andere uitkomst. Uiteindelijk koos slechts 10% voor wonen in de wijk, tussen mensen van alle leeftijden. Maar liefst 90 % gaf de voorkeur aan wonen in de directe omgeving van een grote zorginstelling of onder het dak van zo’n organisatie.
Er werd ook gevraagd naar de waarden die de respondenten verbonden aan wonen. Daarbij scoorden veiligheid, gezelschap en gezelligheid hoog. Gezelschap betekende vergelijkbare mensen in vergelijkbare omstandigheden in de directe omgeving. Mensen met vergelijkbare gespreksonderwerpen.
Gezelligheid betekende voldoende mogelijkheden tot ontspanning met bijvoorbeeld een winkel, een kapper en een horecagelegenheid in de directe omgeving. Veiligheid betekende snelle medische hulp als je die nodig hebt. En fysieke veiligheid: in een woonwijk ben je als oudere kwetsbaar. Wat kun je als iemand met slechte bedoelingen aan de deur komt?
Wat de beleidsbeslissers over het hoofd zagen, is de kloof tussen hun eigen situatie en die van de meeste ouderen. Ze dachten te weten wat de doelgroep wil en wat niet. Daarbij baseerden ze zich op wat ze zelf zouden willen: zelfstandig wonen in de wijk en niet in een bejaardengetto. Met een verwijzing naar hun eigen vader, moeder of oude tante: ‘die wil dat ook niet’. Maar wat ze zich niet realiseerden, is dat zij zelf in staat waren om op hoge leeftijd in een prettige buurt te blijven wonen. Ze hebben het financieel goed. En hun ouders meestal ook. Daarbij verliezen ze een heel grote groep uit het oog die niet beschikt over die financiële mogelijkheden. En die niet wil blijven wonen in een wijk die helemaal niet zo gezellig is voor ouderen. Kortom: ga eerst langs de opticien voor je belangrijke beslissingen over ouderen neemt. Het zijn niet alleen ouderen die bijziend zijn.
De woongemeenschap voor ouderen, ook wel verzorgingshuis genoemd, en vroeger het bejaardentehuis, is bijna niet meer te vinden. De norm is dat je zelfstandig blijft wonen tot het echt niet meer kan. Uit recente CBS-cijfers over doodsoorzaken bleek dat er een sterke stijging (16 procent) is van het aantal ouderen dat overlijdt als gevolg van een val; 3.300 in 2016, dat zijn negen mensen per dag. Een van de verklaringen is dat mensen (noodgedwongen) langer thuis wonen. Een ander schokkend getal is dat het aantal 65-plussers dat na een val terechtkomt op de spoedeisende hulp de afgelopen tien jaar met ruim 40 procent is gestegen; elke vijf minuten wordt er een oudere naar het ziekenhuis gebracht.
Wat ons betreft is het wenselijk dat er meer in plaats van minder verzorgingshuizen komen, samen met allerlei andere woonvormen met ondersteuning. Daarmee zouden de moeilijkheden in de keten van zorg voor ouderen als sneeuw voor de zon verdwijnen, de capaciteit van de spoedeisende hulp zich wonderbaarlijk vermenigvuldigen en de sterfte onder bejaarden als gevolg van vallen drastisch afnemen. De beschaving van ons land kun je afmeten aan de manier waarop wordt omgegaan met de kwetsbaren in de samenleving, en daaronder scharen wij de ouderen. Ouderen leven niet in andermans tijd, zij zijn jongere generaties niet tot last, het solidariteitsprincipe mag niet onder druk worden gezet en bejaarden hoeven het veld niet te ruimen in de veronderstelling dat hun taak erop zit.
In de jeugdzorg is de situatie niet veel beter. De problemen in de jeugdzorg dreigen sinds de decentralisatie naar de gemeenten begin 2015 een blijvend karakter te krijgen, zo schreef de toezichthouder op die overgang, de Transitie Autoriteit Jeugd (TAJ), in haar jaarrapport over 2016. Aanbieders van jeugdzorg verwachten ook dit jaar moeilijk te kunnen voldoen aan hun financiële verplichtingen. Gemeenten lopen steeds meer uit hun ontoereikende budget. De administratieve rompslomp is niet afgenomen. Jeugdzorgaanbieders huren extra boekhouders in, met geld dat bedoeld is voor de zorg met kinderen. Essentiële functies van de jeugdzorg dreigen in het geding te komen. Er moet teveel worden voorgeschoten, en gemeenten betalen laat. Eén op de vijf kinderen wacht langer dan twee maanden op een intakegesprek, ruim twee keer zoveel als de geldende norm. Het aantal klachten over de jeugdzorg bij de Nationale Ombudsman verdubbelde in 2016. De Centrale Raad van Beroep heeft in mei 2017 gemeentes terecht gewezen die die eisen dat mantelzorg als voorliggende voorziening moet worden aanvaard (als familie kan zorgen, dan hoeft de gemeente niets te doen, dachten zij). Meestal ligt het niet aan de bereidheid van familie om zorg te verlenen, wel aan het vermogen om dat te doen. Familieleden worden te snel als mantelzorgers ingeroosterd volgens de rechter.
Tientallen minderjarigen met ernstige psychologische problemen komen op wachtlijsten in de jeugd-ggz. Zelfs een veroordeling van de jeugdrechter blijkt geen garantie te zijn voor een daadwerkelijke plaatsing voor behandeling. Door de forse bezuinigingen op de specialistische jeugdhulp is het aantal beschikbare plaatsen afgenomen. De gemeenten kopen daardoor ook minder van deze zorg in. Ook is er op de reclassering bezuinigt, waardoor die er onvoldoende in slaagt om toch passende zorg af te dwingen.
Nog te vaak is er een tekort aan aanbod, zowel binnen elk wettelijk kader als bij de grensgebieden. Dit is deels een capaciteitsprobleem, deels een kwalitatief probleem en deels wordt het veroorzaakt door het afschuiven tussen stelsels. Sommige mensen vallen tussen de wal en het schip en dreigen buiten beeld te verdwijnen. Mensen met een al dan niet gediagnosticeerde beperking vallen uit op school of werk. Dit gaat om zogenoemde ‘thuiszitters’ (zoals jongeren in de leerplichtige leeftijd met autisme) en jongeren zonder opleiding of werk. Geen enkele instantie is voor hen verantwoordelijk en zij kunnen geen beroep doen op een voorziening. Zij verdwijnen daardoor uit beeld totdat de thuissituatie escaleert. Sinds de invoering van het passend onderwijs is er een groeiende groep thuiszittende leerlingen, onder andere jongeren met autisme op havo/vwo-niveau. Door ontheffing van de leerplicht (vaak door de leerling zelf ongewenst) en doordat er geen jeugdprofessional bemoeienis heeft met deze leerling, verdwijnt hij uit beeld wanneer hij tussen scholen in valt. De leerling stroomt dan grotendeels uit naar werkloosheid en doet een beroep op een uitkering.
De decentralisatie leidt ook tot tweedeling in de (jeugd)zorg. Hoogopgeleiden komen met de nieuwe mogelijkheden tot mooie nieuwe zorginitiatieven. Die ouders doen alles om het leven van hun meervoudig gehandicapte kinderen zo goed mogelijk te maken. Die gaan met hun kinderen naar concerten, die richten met gelijkgestemde ouders een huis op, waar ze met pgb’s (persoonsgebonden budgetten) de zorg inkopen. Alle vaders gaan een week timmeren en ouders koken een keer per week. Die kinderen krijgen een optimaal leven. Dat is natuurlijk prachtig en mooi dat het kan. Maar wie blijven er achter in de grote instellingen? Kinderen van gehandicapte ouders en kinderen van migranten. De zwakkere groepen blijven achter en de sociale veerkracht van de beter opgeleide ouders is daar weg, zodat ze het zelfs niet voor elkaar krijgen het gebouw een beetje op te knappen. Daar is veel meer hulp bij nodig.
Bij de geestelijke gezondheidszorg (ggz), waaronder de jeugd-ggz, groeien de wachtlijsten. De behandeling moet volgens de afspraken uiterlijk tien weken na de eerste diagnose van start gaan. De behandeling in een instelling moet binnen zeven weken aanvangen. Dit zijn de zogenoemde Treeknormen, die al in 2000 in een herenakkoord tussen alle behandelaars in de zorg, verzekeraars en de minister van Volksgezondheid zijn opgenomen. In de praktijk lopen de wachttijden voor behandeling in de ggz op dit moment echter op tot tien maanden. De problemen in de geestelijke gezondheidszorg worden niet veroorzaakt door onvoldoende financiële middelen, zo stelden de partijen vast in hun akkoord van zomer 2017. Aan de ggz wordt jaarlijks bijna 4 miljard euro besteed via de zorgverzekeringswet. Dat bedrag wordt nog wel hoger door compensatie voor stijgende lonen en prijzen. In totaal gaat het om bijna 7 miljard euro, inclusief de kosten voor de gebouwen en financiering van ggz-zorg via andere wetten.
Op dit moment worden er in de ggz honderdduizend patiënten minder behandeld dan een paar jaar geleden. Volgens de sector komt dit deels door de eigen bijdragen. De wachtlijsten zijn volgens het akkoord vooral het gevolg van onvoldoende samenwerking, tekortschietende organisaties, onvoldoende specifieke behandelcapaciteit en onvoldoende zorg op de juiste plek. Het gebrek aan samenwerking is vooral gerelateerd aan de financiering van de ggz. Die wordt deels betaald via de zorgverzekering, de Jeugdwet, de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) en de Wet Langdurige Zorg (WLZ). De zorgverzekering neemt nu de praktijkondersteuner bij de huisarts, de generalistische, algemene ggz en de gespecialiseerde ggz voor haar rekening. De eerste drie jaren dat iemand in een ggz-instelling woont worden door de zorgverzekering gedekt; de jaren die volgen door de WLZ. De gemeenten zijn verantwoordelijk voor het contracteren van ggz-hulp aan jeugdigen en ggz-hulp aan thuiswonende hulpbehoevenden. De samenwerking tussen alle betrokken partijen moet verbeteren, zo staat in de afspraken. Ook de hulp aan degenen die 18 jaar worden, waardoor hun hulp via de Jeugdwet wegvalt, moet worden verbeterd. Maar de fundamentele oorzaak van de problemen in de samenwerking, de verschillende financieringsstromen en daarmee samenhangende problemen, worden niet aangepakt.
De meerderheid van gemeenten ziet sociale wijkteams als dé manier om efficiënter om te gaan met de decentralisaties, vooral wat betreft de jeugdzorg, waaronder de jeugd-ggz. Hoewel de samenstelling van de wijkteams verschillen, zijn het in het algemeen interdisciplinaire teams die zelfredzaamheid stimuleren. Burgers kunnen de teams benaderen en zij gaan actief af op signalen. Het idee is dat door problemen vroeg te signaleren, een verergering van problemen en hogere kosten kunnen worden voorkomen. Onderzoek van Movisie in 2016 leert dat bijna negen van de tien gemeenten met een wijkteam werken.
Het idee is mooi op de tekentafel: alle hulpverleners in één sociaal wijkteam. De maatschappelijk werker, de uitkeringsinstantie, het centrum voor jeugd en gezin, de wijkverpleegkundige, de jeugdzorg. Samenwerking is het devies nu gemeentes door de decentralisaties verantwoordelijk zijn voor veel zorgtaken. Nooit meer achttien hulpverleners die betrokken zijn bij één gezin.
Grootste probleem: hulpverleners kunnen dan wel in één team zitten, de geldstromen blijven gescheiden. Hun werk wordt betaald door de eigen organisatie, niet uit het budget van het wijkteam. Organisaties houden dus hun eigen financiële belang, zeker nu er stevig bezuinigd wordt. Echt samenwerken kan pas als er ook één geldstroom is. Ook angst voor privacywetgeving over het uitwisselen van gegevens zit ware teamvorming in de weg. Ook het fundamentele recht op zorg loopt gevaar door de nieuwe werkwijze. Wie nu hulp vraagt, krijgt een ‘keukentafelgesprek’ waarin wordt besproken wat voor hulp noodzakelijk is. Vroeger deed een burger een formele aanvraag en volgde daarop een besluit of iemand al dan niet recht had op hulp. Een besluit waartegen bezwaar ingediend kan worden. Nu ontstaat een soort onderhandelingssituatie. Dat is een wezenlijke verschuiving van de verhoudingen.
Die verschuiving is risicovol. Ook door de samenstelling van de wijkteams, waarin veel verschillende private organisaties zijn vertegenwoordigd, is het vaak onduidelijk hoe en bij wie bezwaar gemaakt kan worden tegen een beslissing. Burgers waarderen het als de overheid met ze in gesprek gaat en niet optreedt als een afstandelijk bolwerk dat onbegrijpelijke brieven stuurt. Als dat goed gebeurt is dat positief. Maar we moeten ervoor waken dat het recht niet verdampt. Want het staat gewoon in de wet dat iemand recht heeft op een traplift of een scootmobiel.
Groot probleem lijkt ook de deskundigheid van leden in het wijkteam. Jeugdzorginstellingen claimen dat de gemeenten de diagnose voor zware jeugdzorg te laat stellen, in een poging om lichtere, goedkopere trajecten te laten werken. Dat gebeurt ook tegen de achtergrond van een toenemende medicalisering van gedragsproblemen bij jongeren, mondiger ouders en de invoering van het passend onderwijs, waarbij specialistische hulp op scholen voor speciaal onderwijs minder beschikbaar is. Jeugdzorginstellingen stellen dat de late diagnose de problematiek bij jongeren doet verergeren en daardoor behandeling juist moeilijker en kostbaarder maakt.
Categoraal wordt nu de zorg aan jonge kinderen (<8 jaar) op grond van de Wlz geweigerd omdat ‘ouders daartoe een reguliere zorgtaak hebben.’ Eigen kracht moet echter een recht zijn, geen plicht. Indicaties aan ernstig meervoudig gehandicapte kinderen worden nu te vaak opgescheept met kortlopende indicaties, hetgeen zeer belastend is voor de verzorgers en ouders.
Hoe wijdverbreid de constructie inmiddels ook is, ruim twee jaar na de introductie zijn de wijkteams nog altijd mikpunt van kritiek. Ze werken te bureaucratisch, zijn lastig vindbaar voor de zorgvrager, hebben onvoldoende oor voor de wensen van de burger, ze weten zich geen raad met specifieke kwetsbare groepen, ze wisselen onderling onvoldoende kennis uit en ze maken een potje van de privacy van burgers.
Van duizenddingendoekje naar windvanger, dat lijkt de huidige status van het wijkteam. Wat opvalt, is dat de kritiek bepaald bekend in de oren klinkt. Schotjesgeest, bureaucratie, slechte communicatie en gebrek aan klantgerichtheid, was dat niet precies wat er schortte aan de zorg en ondersteuning toen deze nog uit de collectieve gaarkeukens van de AWBZ werden opgediend? Hebben we met de decentralisatie de problemen van weleer niet simpelweg naar een microniveau verplaatst?
De bezuinigingen op de care treffen in de praktijk met name de lage en middeninkomens. Dat komt in de eerste plaats doordat vooral zij gebruik maakten van de zorg die tot 1 januari 2015 uit de AWBZ werd bekostigd. De hogere inkomens kozen minder vaak voor AWBZ-zorg omdat de inkomensafhankelijke eigen bijdrage het voor hen vaak goedkoper maakte om de zorg zelf in te kopen.
Deze meest omvangrijke manier waarop de zorgkosten zijn geïndividualiseerd is helaas niet in kaart te brengen. Het gaat dan om alle mensen die zelf hun zorg organiseren en betalen vanwege de hogere eigen bijdragen of omdat de betreffende zorg überhaupt niet meer wordt vergoed. Die kosten worden nergens geregistreerd en zijn dus onbekend. Door de veranderingen in de langdurige zorg hebben alleen de ‘allerzwaarste’ hulpbehoevenden nog recht op een plek in een tehuis. Wie het kan betalen koopt daardoor veel zorg zelf in, en soms zelfs een complete plek in een (te)huis. Alleen wie 24 uur per dag zorg nodig heeft, heeft tegenwoordig nog recht op een plaats in een tehuis of andere verblijfsinstelling. Wie al in een tehuis zat, mag daar blijven. Maar de komende jaren sterft deze populatie langzaam uit en worden nog veel meer tehuizen gesloten. Het bezuinigde bedrag loopt daardoor nog op.
Ook de eigen bijdragen bij gemeenten gingen omhoog: het bedrag dat mensen moeten bijbetalen voor hulp en begeleiding thuis of als ze in een tehuis terechtkomen. Gemeenten, bepalen zelf hoe hoog die (meestal inkomensafhankelijke) eigen bijdragen zijn. Zo steeg de eigen bijdrage voor dagbesteding van mensen die een hersenbloeding hebben gehad (in jargon ‘niet aangeboren hersenletsel’) in sommige gemeenten naar 750 euro per maand. Er kwamen bij de Nationale Ombudsman meer dan 900 klachten in een jaar tijd binnen over de eigen bijdragen, naast veel andere klachten over de zorg.
Tot 2014 waren er verschillende tegemoetkomingen voor chronisch zieken en gehandicapten, vanuit de redenering dat zij anders oneerlijk veel geld aan zorg kwijt zijn. Die landelijke regelingen zijn met ingang van 2015 afgeschaft, en in plaats daarvan kregen gemeenten een – veel kleiner – bedrag om aan tegemoetkomingen te besteden. Per saldo leverde dit het rijk een bezuiniging op van 580 miljoen. De meeste gemeenten hebben zelf hiervoor geen regeling gemaakt – onlangs wees een rechter erop dat dit juridisch niet zo maar kan.
Een andere vorm van ongelijkheid wordt veroorzaakt door de grote verschillen in de zorg die gemeenten bieden en de eigen bijdrage die ze ervoor vragen. In de ene gemeente krijg je de aanleg van een traplift vergoed, in de andere niet, in de ene gemeente is er veel hulp beschikbaar om als verstandelijk beperkte toch zelfstandig te kunnen wonen, in de andere vrijwel niets. Deze verschillen zijn voor het overgrote deel niet terug te voeren op verschillende behoeften van gebruikers, maar op financiële keuzes van gemeenten. Het is de vraag of dit niet een keer zal sneuvelen bij het Europese comité voor sociale grondrechten. En terecht, want grondrechten zijn er niet voor niets!
Terwijl de decentralisatietrein doordendert, staan verschillende seinen op rood. Niet alleen de overhaaste invoering baarde zorgen. De maatschappelijke acceptatie lijkt kwestieus te zijn. Uit een publieksonderzoek met ruim tweeduizend respondenten blijkt dat de overgrote meerderheid van de ondervraagden het niet acceptabel vindt dat als gevolg van de decentralisaties verschillen tussen gemeenten ontstaan. Het per gemeente verschillende voorzieningenniveau strookt zeker niet met de voorkeuren van de burgers.
Het streven naar decentralisatie kent op het eerste gezicht een positieve connotatie. Aangekleed met argumenten als ‘dichter bij de burger’ en ‘op zo’n laag mogelijk niveau leggen’ kom je er ver mee. Decentraliseren lijkt vaak een doel op zich te zijn. Ten onrechte, want hoewel decentralisatie op sommige terreinen (zoals lokale infrastructuur) een goede zaak is, kent het instrument op het terrein van de zorg vanuit een sociaaldemocratisch perspectief behoorlijk wat tekortkomingen. Het is alsof we de financiering van het onderwijs ook volledig zouden decentraliseren, met basisscholen die sterk verschillen wat betreft kwaliteit en toegankelijkheid tussen gemeenten.
Decentralisatie houdt in dat er tussen gemeenten grote verschillen kunnen optreden. Verschillen die strijdig zijn met de sociaaldemocratische principes van rechtvaardigheid, toegankelijkheid en solidariteit. Wanneer die uitgangspunten in gevaar komen en burgers geen gelijke rechten meer dreigen te hebben, is het op zijn minst verwonderlijk als de PvdA voor decentralisatie pleit. Zeker wanneer kwetsbare groepen als ouderen, jongeren met psychische problemen, jonggehandicapten en mensen met een afstand tot de arbeidsmarkt hiervan slachtoffer worden, is terughoudendheid geboden.
Wat maakt toch dat zovelen zich hier zo vierkant achter heeft geschaard? Behalve uit een weinig doordachte afweging kan de keuze vooral worden verklaard uit de wens om de oplopende uitgaven in de zorg te verlagen door de verantwoordelijkheid van de uitvoering bij gemeenten te leggen. Dat dit onvermijdelijk verschillen oplevert voor burgers ten aanzien van het recht op publieke diensten en de kosten (inclusief een eigen bijdrage), is dan de onvermijdelijke prijs om de uitgaven te beheersen. De plannen werden gemaakt toen de portefeuilles in het sociale domein vooral door wethouders van de PvdA werden behartigd. Die lieten weten dat ze de taken graag wilden oppakken en dat ze er klaar voor waren. Inmiddels wordt dit beleid in de meeste gemeenten uitgevoerd door rechtse wethouders, na de verkiezingsnederlagen van 2014 en 2018.
Decentralisatie kan een goed middel zijn, maar is dat vaak niet. Onderken dat de digitale revolutie ervoor zorgt dat de afstand van de burger tot de overheid veel kleiner is geworden, waarbij het voor de burger niet relevant is of een instantie in een ministerie of het gemeentehuis huist. Als het vanuit een oogpunt van sociale rechtvaardigheid en een eerlijke verdeling nodig is, is het verstandig taken (weer) te centraliseren.
Ook mogen de gevolgen voor de bestuurlijke indeling en lokale democratie niet onvermeld blijven. Als uitvloeisel van de decentralisaties achtte het kabinet Rutte II het eerst nodig dat gemeenten op langere termijn worden opgeschaald naar honderdduizend inwoners of meer. Anders zouden zij hun nieuwe taken niet naar behoren kunnen uitvoeren. Dat is toch paradoxaal? Enerzijds decentraliseren, omdat gemeentebestuurders het dichtste bij de mensen staan. Tegelijkertijd gemeenten opblazen tot een omvang waardoor heel veel burgers de afstand tot hun bestuurders en het gemeentehuis aanzienlijk zien toenemen. De bestuurlijke herindeling werd overigens niet aan de gemeenten opgelegd.
Door de forse decentralisatie lopen gemeenten soms tegen hun financiële grenzen aan. Dan kan een gewenst niveau van voorzieningen door objectieve omstandigheden niet uit eigen middelen worden bekostigd. Door de uiteenlopende financiële posities van decentrale overheden (bijv. tussen gemeenten met veel bijstandsontvangers versus gemeenten met veel renteniers) kunnen dan grote verschillen in het voorzieningenniveau ontstaan. De rijksoverheid zorgt ervoor dat bepaalde voorzieningen in alle gemeenten desondanks aanwezig kunnen zijn, door armlastige overheden bij de verdeling van geld uit het gemeentefonds en bij de toedeling van veel specifieke uitkeringen (voor nauw omschreven bestemmingen) de daarvoor benodigde extra middelen te verschaffen. Bij de decentralisatie van zorgtaken ontbreekt deze fijn-tuning voor gemeenten met veel dure ‘zorgconsumenten’, patiënten dus, kwetsbare mensen bij uitstek die afhankelijk zijn van toegankelijke, solidair gefinancierde, goede zorg.
De voeding van het gemeentefonds loopt in de pas met de ontwikkeling van het overgrote deel van de rijksuitgaven, volgens het principe: samen ‘trap op, trap af’. Wanneer bijna de helft van de algemene uitkering in de toekomst voor het sociaal domein is bestemd, rijst de vraag hoelang de voeding van het fonds op basis van deze bestuurlijke afspraak uit het verleden houdbaar is. Deze trein kan ontsporen omdat de vergrijzing de zorguitgaven van gemeenten (de ‘wagons’) sterk zal opstuwen, terwijl de rijksuitgaven in hun geheel (de ‘locomotief’) een stuk minder gevoelig zijn voor demografische veranderingen. Dit probleem speelt nu al bij de uitgaven voor de bijstand. Bij de voeding van het gemeentefonds wordt tot nu toe geen rekening gehouden met de werkloosheidsontwikkeling.
De drie decentralisaties stellen de lokale democratie zwaar op de proef. In 2015 nam het budget van de gemeenten in één keer met € 12 miljard toe. De gemeenteraad dient nauwgezet toe te zien op de zorgvuldige besteding van een plotseling veel hoger bedrag aan middelen. Dat is in de praktijk een groot probleem. Ook omdat de te decentraliseren taken voor een belangrijk deel zijn neergelegd bij amorfe (inter-)gemeentelijke samenwerkingsverbanden. Voor het aanwijzen van de bestuurders van die samenwerkingsgebieden worden geen verkiezingen gehouden. Op beleid, werkwijze en taakvervulling van deze regionale eenheden kunnen individuele wethouders van elk van de samenwerkende gemeenten slechts beperkt invloed uitoefenen. Terwijl het gaat om pijnlijke en bij uitstek politieke keuzen: wie nog wel en wie niet langer worden geholpen. Dat geeft bij burgers en leden van de gemeenteraden heel veel onvrede. Om zich tegen een deel van de kritiek in te dekken proberen bestuurders van samenwerkingsverbanden onder de radar te blijven, door zo weinig mogelijk eigen beleid te maken. Daarmee vermindert de kans op maatwerk en neemt de kans toe dat al ingeboekte besparingen niet worden gehaald.
Raadsleden moeten proberen tegenkrachten te mobiliseren. Voor een goede controle op de rechtmatige en doelmatige besteding van de decentralisatiegelden moeten lokale rekenkamer(commissie)s worden versterkt en samenwerking moeten zoeken. De tendens is echter dat hun rol en budget worden teruggesnoeid. De controle door journalisten van lokale en regionale media staat onder druk, doordat — na de concentratiebeweging van de laatste decennia — de middelen en soms ook de interesse ontbreken om stevige onderzoekjournalisten op lokale kwesties te zetten. De lokale democratie loopt steeds meer schade op, doordat gemeenteraden geen greep hebben op het beleid en de uitvoeringspraktijk van de landelijk gevormde circa veertig samenwerkingsverbanden, voor kleinere gemeenten de enige manier om de vereiste schaalgrootte te bereiken.
Een mogelijk voordeel van het afstoten van bevoegdheden naar een ‘lagere’ bestuurslaag kan zijn dat voorzieningen allicht beter zijn afgestemd op de voorkeuren van de burgers dan wanneer een ‘hogere’ bestuurslaag eenheidsworst serveert. Verder kan decentralisatie leiden tot grotere betrokkenheid van burgers bij het openbaar bestuur. Op lokaal niveau invloed uitoefenen is in theorie voor mensen gemakkelijker dan op nationaal niveau. De betrekkelijk lage opkomst bij gemeenteraadsverkiezingen duidt echter op geringe betrokkenheid van veel burgers. Decentralisatie bevordert in theorie ook de beleidsinnovatie. Wanneer gemeenten verschillende oplossingen kiezen voor de aanpak van bepaalde maatschappelijke problemen, blijkt vanzelf welke maatregelen werken en welke niet. Dit maakt experimenten mogelijk die op nationale schaal te riskant zouden zijn. Goed werkend beleid kan vervolgens door andere gemeenten worden overgenomen. Het overnemen van succesvol beleid wordt versterkt door ‘maatstafconcurrentie’. Kiezers kunnen de prestaties van hun gemeentebestuur vergelijken met de bestuurlijke prestaties in vergelijkbare omliggende gemeenten. Dit versterkt in theorie het democratische proces, en het zet bestuurders aan om zich in te spannen. In de praktijk blijkt van dit alles weinig van terecht te komen. De landelijke parameters zijn echter maar zeer beperkt van betekenis, lokale omstandigheden die verschillen verklaren zijn niet in beeld en burgers kijken er nauwelijks naar.
De decentralisatie van zorg maakt de besluitvorming wel eerder kwetsbaar voor corruptie, eigen belangen van lokale bestuurders, dorps- en vriendjespolitiek. Bovendien spelen nimby-effecten (‘Not in my backyard’) een veel grotere rol: de plaatselijke bevolking en bestuurders zullen vaak proberen projecten tegen te houden die hogere belangen dienen, maar die voor de eigen gemeente nadelig uitpakken (verzet tegen wegaanleg of de plaatsing van windmolens). Bovendien is de deskundigheid van gemeenteambtenaren op het terrein van de zorg zeer beperkt tot nihil. Kwaliteit- en toegankelijkheidsverlies zien we daarom overal optreden. Ook is er bureaucratisering zichtbaar, veel cliënten klagen over slechte communicatie, wachtlijsten, onduidelijke motivering, weinig empathie en vermindering van kwaliteit en omvang van verleende zorg. Voorts zijn er klachten over schending van privacy[16] en van de rechtsbescherming.
Een sociaaldemocratisch zorgstelsel
Zorg wordt weer een volledig publieke zaak zonder marktwerking, dus geen mededingingsregels, aanbestedingscircussen (zoals die nu in de zorg praktijk zijn voor o.m. jeugdzorg, de WMO en wijkteams, en dreigt bij ambulances), winstuitkeringen en onderlinge concurrentie (zoals nu bij ziekenhuizen, zorgverzekeraars, verpleegzorg) in de publieke sector, maar juist samenwerking. Ondernemingen in de publieke sector mogen geen winstoogmerk hebben en ook geen winstuitkeringen doen – dit geldt ook voor maatschappen aan de eigenaren/zorgaanbieders zelf. Met de sector wordt voor dit laatste een overgangsregime afgesproken. Het in de Eerste Kamer gestrande wetsvoorstel van Rutte II om winstuitkeringen van zorginstellingen mogelijk maken, moet worden ingetrokken.
Zorginstellingen moeten publieke instellingen zijn, zonder winstuitkeringen, plat georganiseerd, zoveel mogelijk coöperatief opgezet (de zorgcoöperatie), niet te groot van omvang – fusies worden alleen waar dit efficiënt is vanuit het publieke belang en betere zorg oplevert toegestaan. Omzeiling van deze eisen via neveninstellingen of onderaannemers wordt verboden. We stoppen met aanbestedingscircussen en vervangen die door moderne, slimme subsidierelaties, zonder marktwerking, gericht op de publieke belangen. De omvorming wordt afgedwongen door dit als subsidievoorwaarde op te nemen.
Publiek gefinancierde zorg wordt dus niet meer ingekocht maar vormgegeven in een subsidierelatie met langdurige concessies (bijv. 10 jaar). In de subsidierelatie wordt regionale en lokale samenwerking in plaats van concurrentie bevorderd, goede arbeidsvoorwaarden verzekerd (naleven cao, aansluiting bij pensioenfonds, vast werk als norm, beperking beloningsverschillen, naleving wet normering topinkomens, etc.) en de kwaliteit van de zorg voor de cliënt/patiënt tot uitgangspunt genomen. Verantwoording vindt op macroniveau plaats, met stevig extern toezicht door de Inspectie en een aparte Rekenkamer voor de Zorg.
De zorgverlening wordt zoveel mogelijk doorgedecentraliseerd naar professionals door ze een groter budget- en regelruimte te geven. Ook hun professionele autonomie wordt tegelijkertijd versterkt. We gaan ook de te ver doorgevoerde verzakelijking in de zorg tegen. Zorgverzekeraars dwingen nu tot steeds meer controles om de kosten te beheersen. De ‘tijdschrijvende diagnosehandelaar’, die alles wat hij doet goed bijhoudt, wint in dat systeem, en de zorgverleners die de meeste aandacht besteden aan kleinschaligheid, relaties, weerbaarheid en communicatie, verliezen. Dat moet precies andersom. Het vertrouwen teruggeven aan de zorgprofessionals en ze niet overladen met tientallen formulieren die voor hun cliënten moeten worden ingevuld, ook als het slechts om een herhaalrecept voor een chronische patiënt gaat. Het stelsel moet ingericht worden op meer vertrouwen tussen financier, zorgprofessional en patiënt. Aangezien we toch werken met budgetten en vaste prijzen in een subsidierelatie is er geen reden om niet te komen tot een aanzienlijke vereenvoudiging van het declaratiesysteem met minder zorgproducten, een zinvollere relatie tussen prijs en product en een vermindering van administratieve last.
Iedereen in de publiek gefinancierde zorg komt in loondienst, bij voorkeur in een zorgcoöperatie. Dat wordt afgedwongen als subsidievoorwaarde. Specialisten komen dus ook in loondienst. Het dienstverband voor specialisten kan veel aantrekkelijker worden gemaakt door hen maximaal te laten participeren in het bestuur van ziekenhuizen en andere zorginstellingen; daardoor wordt hun professionele autonomie versterkt en tegelijkertijd gelijkgericht met die van de instelling waar ze werken. Huisartsen, apothekers, tandartsen, paramedici, ambulancediensten en andere zorgaanbieders die nu als ondernemer werken moeten ook in loondienst komen bij hun eigen onderneming, tegen een soort ‘gebruikelijk loon’, zonder aparte private vermogensopbouw. Activiteiten die zij verrichten in niet-publieke zorg moeten in een financieel gescheiden entiteit plaatsvinden. De goodwill bij huisartsen wordt weer afgeschaft.
In alle zorgorganisaties geldt als opdracht minder bureaucratie en overhead, o.m. met zoveel mogelijk zelfsturende teams, zoals Buurtzorg Nederland dat praktiseert. Er blijft experimenteerruimte voor innovaties.
Marketing is in de publiek gefinancierde zorg niet meer nodig, dit budget kan beter besteed worden aan de zorg zelf. Omdat er geen marktwerking meer is, maar de overheid garant staat voor de continuïteit van de aanbieders in een subsidierelatie, behoeven er noch door de zorginstellingen, noch door zorgverzekeraars ten koste van het budget in de publieke zorg buffers aangehouden worden als reserve. Overmatige reserves komen in aftrek op de subsidie. Al het geld kan en moet aan zorg besteed worden. In de financiering zit adequate bevoorschotting opgenomen. Huisvestingskosten worden apart gesubsidieerd, waarmee de huidige hoge tarieven voor leningen op de kapitaalmarkt voor dit soort investeringen vervallen.
Alle zorg die we als basiszorg betitelen, dat wil zeggen de zorg die nodig, nuttig, effectief en doelmatig is (de zorg die nu in de basispolis zit, plus mondzorg, fysiotherapie en anticonceptie), plus de zorg die nu in de WLZ, de AWBZ, de WMO en de Jeugdzorg zit), gaan we uit de algemene middelen financieren, dus ook uit de omzetbelasting, accijnzen, vennootschapsbelasting, winstbelasting, etc.
Deze zorg moet weer een afdwingbaar, nationaal recht worden, geen voorziening. Dat laat geen ruimte voor gemeentelijk beleid over welke zorg en hoe deze vergoed worden. Zorg moet met één regeling en één loket worden gefinancierd, voor zowel de care als de cure. Voor zorgverzekeraars en gemeenten is daarbij geen rol meer.
Er komen regionale uitvoeringskantoren, die het geld op een efficiënte en effectieve wijze verdelen over de zorgverleners en instellingen. Daartoe worden binnen landelijke normen door gemeenten in de regio regionale zorgvisies opgesteld, waarin het aanbod aan zorg gereguleerd wordt. Groot voordeel is dat zorginstellingen niet meer met dertig verschillende verzekeraars (die overigens vaak onderdeel zijn van één van de vier grote verzekeringsconcerns) te maken hebben én de instellingen kunnen weer toekomstgericht gaan nadenken, want ze hoeven niet ieder jaar opnieuw te onderhandelen over hun budget. De transitie vindt op gelijke wijze plaats als bij de opheffing van de PBO’s. Er is dus nadrukkelijk geen nationalisatie aan de orde. De zorgverzekeraars beperken zich tot aanvullende polissen.
De – daarvoor te versterken – Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) bewaakt de kwaliteit van de zorg en de zorginstellingen moeten iedere tien jaar opnieuw hun concessie verwerven. Het NZa bewaakt de financiële voorwaarden.
De zorgverlening wordt zo integraal mogelijk georganiseerd. Nu worden nog steeds teveel mensen van ene loket naar het andere gestuurd. Het zorglandschap is nu ook teveel gespreid over verschillende partijen met ieder eigen (budget)regels: zorgverzekeraars, zorgkantoren, het CAK en gemeenten. Dat zorgt ook voor strategisch gedrag tussen bijv. gemeenten en zorgverzekeraars over wie de rekening moet betalen.
Concentratie van complexe zorg, innovaties in de samenwerking tussen de verschillende echelons en andere vernieuwingen dienen te worden gestimuleerd in plaats van geblokkeerd. Er komt een regionaal afgestemd aanbod van samenwerkende zorgaanbieders:
-met lokale basiszorgcentra waar zorg dichtbij georganiseerd wordt
-met dure specialisatie in hoogwaardige centra en een breed aanbod van basiszorg (incl. GGZ),
-waarin cure en care elkaar effectief en efficiënt aanvullen,
-waarin ingezet wordt door tijdige interventie dure specialistische hulp te voorkomen, en
-waarin het langer thuis met zorg kunnen wonen (als recht, niet als plicht!) ook adequaat gefaciliteerd wordt.
Er moet veel meer gebruik gemaakt worden van het vergunningenstelsel volgens de Wet op de bijzondere medische verrichtingen (WBMV) om tot een intelligente planning van dure voorzieningen voor complexe medische zorg binnen regio’s te komen.
De regelgeving moet aangepast worden om innovatieve initiatieven voor gedeconcentreerde zorg voor chronische aandoeningen door huisartsen met participatie van specialisten mogelijk te maken. Voor een adequate aanpak van chronische aandoeningen hebben we een gedeconcentreerde zorgvoorziening nodig die dicht bij de mensen staat en laagdrempelig toegankelijk is. Dat kan door bijvoorbeeld in gemeentes en buurten van steden centra te hebben waar onder regie van de huisarts maar met specialistische inbreng eerstelijnszorg en consultatieve tweedelijnszorg voor chronische ziekten wordt geleverd. Een aantal specialisten kunnen dan bijvoorbeeld op invitatie van de huisarts een dagdeel in de week tegelijkertijd aanwezig zijn om ingewikkelde patiënten multidisciplinair te zien.
We zorgen ook voor meer menselijke maat in de zorg. Er zijn te grote conglomeraten ontstaan die te machtig zijn. Zorg moet regionaal georganiseerd worden, met een netwerk van kleinere basisziekenhuizen, dichtbij de mensen.
En ook samenwerking tussen huisartsen onderling en met apotheken en artsen in een ziekenhuis en wijkverpleegkundigen. Een groot probleem hierbij is nu de ICT-versnippering, waardoor artsen, apothekers en verpleegkundigen te vaak niet van elkaar weten wat ze doen. Hiertoe worden in de subsidievoorwaarden regels gesteld die voldoen aan de hoogste privacy-eisen, en er wordt onder strakke aansturing en voorwaarden innovatiegeld ter beschikking gesteld.
Patiënten, patiëntenorganisaties en lokale en regionale overheden moeten meer betrokken zijn bij de vormgeving en afspraken voor het regionale aanbod aan publieke zorg.
Door de zorg uit de algemene belastingen te financieren, worden inkomens- en vermogensafhankelijke premies en eigen bijdragen ook overbodig: de zorg wordt dan immers al betaald naar inkomen en vermogen.[17] Ook de zorgtoeslag kan dan vervallen – deze veroorzaakt nu veel schulden bij wisselende inkomens, als ook een enorme armoedeval en een groot deel van de doelgroep weet de zorgtoeslag ook niet te vinden. Bij de uitwerking daarvan moet het resultaat zijn dat de zwaarste schouders de zwaarste lasten dragen, inclusief werkgevers en vermogenden, en dat arbeid en lage en middeninkomens juist ontzien worden. Dat een gezin met een modaal inkomen nu meer dan twintig procent van het inkomen kwijt is aan zorg moet daarbij substantieel omlaag, richting 10%.
Het huidig eigen risico in de ZVW en de eigen bijdragen bij zorgconsumptie worden afgeschaft. Ook in de langdurige zorg worden alle eigen bijdragen en de marktwerking geschrapt. Zorgaanbieders vragen nu vaak hoge bijdragen voor extra diensten als wassen, pedicure en snacks. Dit overvalt cliënten, die met een (zeer) laag inkomen rond moeten komen. Er komen regels om deze kosten te beperken en te vergoeden.
Welke zorg als nodig, nuttig, effectief en doelmatig wordt erkend is uiteindelijk een politieke beslissing. Maar wel op basis van een advies van deskundigen. Wat ons betreft is dat inclusief tandzorg, voorbehoedsmiddelen, fysiotherapie en andere paramedische behandelingen, de GGZ, jeugdzorg, wijkverpleging, thuiszorg inclusief huishoudelijke verzorging en zorg in verpleeg- en verzorgingshuizen.
De toegang tot specialistische en/of langdurige zorg krijgt een brede, maar strakkere poortwachter bij huisartsen en wijkverpleegkundigen. Het CIZ wordt opgeheven en vervangen door indicaties van huisarts en/of wijkverpleegkundige, waardoor diagnoses niet meer plaatsvinden zonder persoonlijk gesprek met de cliënt door.[18] De financiering van diagnostisch onderzoek wordt vergoed – nu is dat onduidelijk geregeld. Volledig en modulaire zorgpakketten moeten thuis beschikbaar komen. Nu wordt dat door de zorgverzekeraars in de WLZ bijna niet beschikbaar gesteld. De procedure om voor zgn. meerzorg (voor situaties waarin reguliere budget niet volstaat) in aanmerking te komen wordt versimpeld.
Collectieve betaalbaarheid van de publieke zorg in termen van percentage van het nationaal inkomen wordt gewaarborgd door uitbanning van de marktwerking en regulering van samenwerking van zorgaanbieders in een efficiënt samenhangend en niet overlappend zorgaanbod met een concessiestelsel, investeren in een betere poortwachtersfunctie van huisartsen (o.m. met fors minder patiënten per huisarts, van 2300 naar 1800) en wijkverplegers, beperken van de macht van de farmaceutische industrie en investeren in meer preventie. Prijzen worden niet door onderhandelingen maar als subsidievoorwaarde gedefinieerd.
Als het gaat om collectief gefinancierde zorg horen daarin alleen wetenschappelijk bewezen behandelingen daarin thuis. Het staat een ieder vrij om gebruik te maken van andere ‘behandelingen’, mits deze niet aantoonbaar juist contraproductief werken of daarvoor een te groot risico zijn (in welk geval ze verboden zouden moeten zijn), maar dan wel op eigen rekening. Het moet dan wel duidelijk zijn dat de overheid deze zorg kwalificeert als ‘onbewezen zorg’.
De financiering van zorgverleners moet minder gebaseerd zijn op volume en meer op kwaliteit, met een hoge basisvergoeding. We voeren het zgn. cappuccinomodel in: het inkomen van zorgverleners wordt daarbij vooral te baseren op de hoeveelheid patiënten die ze onder hun hoede hebben (de koffie). Daarnaast krijgen ze een klein bedrag per ingreep of per consult (de melk) en ook nog een klein bedrag bij uitzonderlijk goede prestaties of bij innovaties (het schuim). Dat is de manier waarop nu bijvoorbeeld huisartsen al betaald worden. Minder volumeprikkels en stringentere poortwachtersfuncties kunnen hier tot forse kostenverlagingen leiden.
Huisartsen krijgen een rol in het signaleren van zorgaanbieders die hun werk niet goed doen. De minister heeft gelijk dat patiënten vaak zelf niet goed de kwaliteit van de zorgaanbieder kunnen beoordelen. De huisarts kent niet alleen de patiënt, maar ook de specialisten in de regio. De huisarts krijgt bovendien teruggekoppeld welke behandelingen zijn uitgevoerd en hoort van de patiënt hoe deze de behandeling heeft ervaren.
De Inspectie voor de Gezondheidszorg krijgt tot taak ook de effectiviteit van de zorgverlening te beoordelen. Deze kwaliteitsoordelen worden publiek gemaakt. Een apart punt vormen de hersteloperaties. In sommige ziekenhuizen bedraagt het aantal hersteloperaties 0,2% bedraagt, terwijl het in andere instellingen op 2,0% ligt. Verzekeraars willen zorginstellingen financieel prikkelen tot minder fouten. Maar deels kunnen hersteloperaties veroorzaakt worden door de complexiteit van de aandoening. Voor zover er sprake is van verwijtbaar gedrag kan de IGZ ook hier een rol spelen. Die kan immers zien welke ziekenhuizen een opmerkelijk hoog percentage hersteloperaties hebben en hen daar ook op aanspreken.
Een andere belangrijke oorzaak van de stijgende zorgkosten is dure nieuwe medische technologie. Van een groot deel van die technologieën is nooit bewezen dat ze beter werken dan de oude, goedkopere. Zo heeft ieder zichzelf respecterend ziekenhuis inmiddels voor operaties een Da Vinci-robot, zonder dat ooit vast is komen te staan dat de resultaten daarvan beter zijn dan het chirurgische handwerk. Het zou een belangrijke rem op de zorgkosten kunnen zijn als nieuwe, duurdere technieken pas worden vergoed als ze aantoonbaar voordeel hebben voor de kwaliteit van leven of de levensverwachting van de patiënt. Het publiek financieren kan daar een betere waarborg voor leveren.
We zetten veel meer in op preventie van gezondheidsproblemen. Ongezonde leefstijl (drugs, alcohol, tabak voeding, beweging) wordt tegengegaan met hogere accijnzen, strakkere regulering (ook voor omlaag brengen van percentage verslavende en bedreigende stoffen) en handhaving voor minderjarigen, beperkter vrij aanbod door strengere regulering verkoopplaatsen (meer uit het zicht, minder verkoopplaatsen, niet in supermarkten, benzinestations en niet in de buurt van scholen en jongeren), minder reclamemogelijkheden, actievere voorlichting, en subsidiëring van activiteiten die een gezondere leefstijl bevorderen (zoals sport, bewegingsonderwijs, gezond voedsel). We volgen ook de IJslandse, socialiserende preventieve aanpak bij jongeren. Publieke openbare ruimte wordt rookvrij. Softdrugs worden volledig gelegaliseerd voor volwassenen om ze beter te kunnen controleren en de regulering te handhaven. Verslavingszorg wordt uitgebreid. Gezonde leefstijl (beweging, voeding) wordt bevorderd, o.m. in het onderwijs. We investeren in levensbestendig wonen en in valpreventie. We investeren in de gemeentelijke gezondheidzorgdiensten (GGD) met oog op meer voorlichting, vaccinaties en preventieve consulten in elke wijk en dorp. EHBO wordt standaard aan alle leerlingen aangeboden in het voortgezet onderwijs.
Bij ernstige gezondheidsproblemen kan evidente weigering om mee te werken aan noodzakelijk ander leefstijlgedrag beperkingen betekenen in de toegang tot publiek gefinancierde zorg. Uiteraard alleen in het uiterste geval, waarin alle andere mogelijkheden uitgeput zijn geraakt, en voorzien van goede rechtsbeschermingsmiddelen.
Spoedeisende hulp is alleen beschikbaar als het ook spoedeisend is. Tegelijkertijd maken we de basiszorg meer 24/7 beschikbaar en wordt deze door schrappen van onregelmatigheidstoeslagen e.d. ook meer betaalbaar.
Om de werkdruk te verlagen en de kwaliteit van zorg te verbeteren, verlagen we de norm voor huisartsen van 2300 naar 1800 cliënten, en geven hun meer assistenten, er komen 70.000 extra professionals in de verpleeghuiszorg, er komen 100.000 (wijk)verplegers, thuiszorgmedewerkers (incl. huishoudelijke hulp), activiteitenbegeleiders en medewerkers in de dagopvang bij. En er komen extra banen voor maatschappelijk werkers, behandelaars en begeleiders in de jeugdzorg, de GGZ en in de forensische zorg, meer professionals in de spoedeisende hulp, meer ambulancemedewerkers en andere zorgprofessionals. In totaal gaat het om tenminste 200.000 extra banen in de zorg. De invulling daarvan vraagt een grote inspanning. In de zorg dreigt nu al een tekort van 125.000 personeelsleden in 2022.
De relatie tussen cliënten en professionals staat centraal bij de kwaliteit van dienstverlening. De relaties met cliënten moeten niet in individuele consumentrelaties worden vormgegeven – we moeten het individualisme in onze samenleving bestrijden waarin burgers tot consumenten gereduceerd worden en de Staat tot een ‘BV Nederland’. De keuzevrijheid in collectieve arrangementen moet eerder beperkt dan uitgebreid worden. Collectieve arrangementen bieden betere bescherming tegen verkeerde keuzes en voor het individu te grote risico’s, met name voor mensen die in de steeds complexere maatschappij de aansluiting verliezen.
De publieke sector moet een plek zijn waar je trots op kunt zijn om te mogen werken. Je werkt niet alleen voor de publieke zaak, maar je bent goed opgeleid, hebt veel eigen regel- en budgetruimte, en je verdient ook goed, en bent als regel in vaste dienst. Een moderne publieke sector geeft vertrouwen aan de professionals die daar werken. Je kunt je bezig houden met je hoofdtaken (onderwijs, zorgverlening, kinderopvang, etc.) doordat je over bijzaken (huisvesting, financiën, administratie, etc.) ontzorgd wordt. De organisaties in een moderne publieke sector hebben een menselijke maat, zijn plat met weinig overhead en liefst coöperatief georganiseerd, opereren binnen publieke kaders en toezicht waarbij bureaucratisering actief wordt tegengegaan. We bannen marktwerking en rendementsdenken in de publieke sector uit (en dus geen winst en geen commercieel ondernemerschap in de publieke sector), herstellen het publieke primaat en bevorderen samenwerking in plaats van concurrentie. We bevorderen efficiëntie en effectiviteit binnen publieke, collectieve financiering. Bij onvoldoende prestaties en/of wanbeleid gaan publieke instellingen niet dicht, maar worden ze tijdig onder toezicht geplaatst.
De tekorten in spoedeisende hulp moeten met voorrang worden weggewerkt. Er zijn nu teveel behandelstops op spoedeisende afdelingen in ziekenhuizen.
Langer thuiswonen levert besparingen op, maar dan moet je niet tegelijk bezuinigen op de thuiszorg, de huisarts goed faciliteren en andere randvoorwaarden beter regelen. We investeren in het meer en beter opleiden en betalen van m.n. verplegers en medewerkers in de thuiszorg, inclusief de huishoudelijke hulp en de activiteitenbegeleiding. We lossen de tekorten op in jeugdzorg en ggz op en investeren in het bestrijden van zelfredzaamheid en het kunnen leven met een beperking, incl. dementie. Dit gaan we doen:
- We investeren extra in de thuiszorg en de wijkverpleging, en in levensbestendige woningen (buggyproof is ook rollatorproof) en in aangepaste woonvormen voor mensen met een beperking en voor ouderen.
- In de thuiszorg gaan we weer terug van taakgerichte zorg naar persoonsgerichte zorg in zelfsturende teams, zonder minutenzorg en afvinklijstjes, maar met meer tijd en aandacht voor een persoonlijke relatie met de cliënt.
- We verhogen de lonen in de thuiszorg (de verzorgenden die mensen thuis helpen met zich wassen, medicijngebruik, het meten van bloedsuiker, de stoma verzorgen en vragen hoe het met mensen gaat, overleggen met familieleden, schakelen huisarts, apotheek of ergotherapeut in wanneer dat nodig is), van de verpleegkundigen in verpleeghuizen en in de wijken en van de zorgwerkers in de huishoudelijke hulp. Ook moet wat gedaan worden aan de werkdruk. De werkdruk stijgt o.m. doordat de zorgzwaarte van hun patiënten en cliënten stijgt.
- We investeren ook in de scholing van zorgpersoneel. Er moeten meer mensen opgeleid worden voor met name ouderenzorg. Het aantal wijkverpleegkundigen moet drastisch omhoog, met investeringen in een beter salaris, minder werkdruk, meer professionele autonomie en in hun opleidingen. En er is extra scholing nodig voor het huidig zorgpersoneel over nieuwste inzichten voor betere begeleiding en betere diagnose. Met name bij mensen met een (licht) verstandelijke beperking is nu te vaak sprake van onvoldoende (h)erkenning van de problematiek. Nieuw personeel is niet maar zo beschikbaar, de instroom in opleidingen blijft achter. We maken dat aantrekkelijker door vrijstellingen van collegegeld/studieheffing, door meer stages in verpleeghuizen en in de wijkverpleging om de sector te ontdoen van negatieve vooroordelen, betere beloning, en betere voorlichting. Verder zetten we ook in op bijscholing van de huidige zorgverleners. Dat kan met erkenning van de in de praktijk reeds verworven competenties, met een diploma na een stage elders.
- We zorgen ook voor meer budget en professionele medewerkers voor dagbesteding en activiteitenbegeleiding.
De extramuralisering gaat nu – net als de verhoging van de pensioenleeftijd – echt veel te snel. Wat ons betreft is het wenselijk dat er meer in plaats van minder verzorgingshuizen komen, samen met allerlei andere woonvormen met ondersteuning. Daarmee zouden de moeilijkheden in de keten van zorg voor ouderen als sneeuw voor de zon verdwijnen, de capaciteit van de spoedeisende hulp zich wonderbaarlijk vermenigvuldigen en de sterfte onder bejaarden als gevolg van vallen drastisch afnemen.
We investeren extra in betaalbare, levensloopbestendige woningen en allerlei woonvormen voor ouderen die hen meer in de gelegenheid stellen om zo lang mogelijk zelfstandig te wonen. Dat wordt een wettelijke opdracht aan gemeenten en woningcorporaties, in samenwerking met zorgaanbieders. Hiertoe worden onder landelijke regie regionale plannen gemaakt, en gemeenten moeten in hun woonvisie daar aanvullende richtlijnen over opstellen. Ook voor 18+-jongeren met een LVB of autisme krijgt de gemeente en de woningbouwcorporatie een bouwplicht. Gemeenten zijn nu niet altijd bereid tot het betalen van een woningaanpassing voor een cliënt met een beperking. De cliënt wordt dan alternatieve woonruimte met hogere woonlasten aangeboden. Hierdoor komt de cliënt in financiële problemen. Het recht op woningaanpassing wordt daarom wettelijk beter geregeld met objectieve criteria en ruimte voor maatwerk ten gunste van de cliënt. De uitvoering en financiering van woonaanpassingen blijft bij de gemeente liggen. Door meer levensbestendig te bouwen kunnen gemeenten de kosten op termijn verlagen. Woonaanpassingen worden weer vormgegeven als afdwingbaar recht, niet meer als ‘voorziening’.
Verpleeg- en verzorgingshuizen richten voor hun woonactiviteiten een woningcoöperatie op of gaan een samenwerking aan met een bestaande woningcoöperatie. De regels voor sociale huur (die we aanzienlijk willen verbeteren ten gunste van lage inkomens) zijn hierop van overeenkomstige toepassing, inclusief wat ons betreft een maximale huurquote voor inkomens waarvoor sociale woningbouw beschikbaar.
We investeren in betere verpleeghuizen met voldoende capaciteit en meer verpleegbedden voor kortdurende opnames. Wij onderschrijven het manifest van Hugo Borst en Carin Gaemers Scherp op Ouderenzorg en het daarop gebaseerde plan voor liefdevolle verpleeghuiszorg, met als criterium twee professionele zorgverleners per groep van 6 tot 8 bewoners in alle verpleeghuizen. Dat impliceert 70.000 extra zorgmedewerkers. Het extra geld daarvoor, structureel 2 miljard euro, wordt alleen verstrekt als men ook voldoet aan de kwaliteitseisen. Toegangsnorm is dat je 24 uur per dag zorg nodig hebt. De bedrijfsvoering moet veel efficiënter, de kwaliteit van leven moet omhoog. De afbouw van verzorgingshuizen wordt gestopt – dit moet een voorziening blijven voor ouderen die liever hiervoor kiezen dan (alleen) thuis wonen. Er is meer aandacht en geld nodig voor bestrijding van depressies, voor onderzoek naar en begeleiding van dementerenden en voor bestrijding eenzaamheid. De tekorten in de dagbesteding, woonvormen en zorgverlening aan cliënten met meervoudige problematiek worden met een actieplan opgelost.
We investeren extra in de GGZ, waar tekorten nu tot problemen leiden. En in de Jeugdzorg (incl. jeugd-GGZ, met prioriteit aan hulp voor suïcidale kinderen en kinderen die thuis gevaar lopen), met een structurele oplossing van de 18-plus overgangsproblematiek. Een apart probleem hier is dat het meestal niet mogelijk is om een indicatie met de grondslag verstandelijke beperking te krijgen indien deze beperking niet voor het 18e jaar is vastgesteld. Er kunnen echter redenen zijn waarom dit niet is gebeurd. Zo is een deel van deze cliënten opgegroeid en opgevangen door ouders of binnen het eigen netwerk. Op het moment dat ouders en het netwerk dat niet meer aan kunnen, wordt een indicatie aangevraagd. Migranten behoren tot een andere groep cliënten, waarbij vaak niet voor het 18e levensjaar een verstandelijke beperking is vastgesteld of daarover geen gegevens beschikbaar zijn. Er is ook een tekort aan pleegzorgouders. Al deze tekorten vragen om een actieplan. De wachtlijsten in de geestelijke gezondheidszorg moeten binnen een jaar weggewerkt worden. Het verkorten van de wachttijd voor mensen met autisme, persoonlijkheidsstoornissen, trauma’s en licht verstandelijke beperkingen krijgt prioriteit. Teneinde de stijging in de doorgeleiding naar gespecialiseerde GGZ tot staan te brengen is moeten we in de geestelijke gezondheidszorg alles richten op de zogeheten ‘vroegsignalering’ en op snelle interventie, het zo snel mogelijk zorgen voor zorg, aangepast werk en wonen voor mensen die psychisch kwetsbaar zijn. De aanpak in het VK met de NHS dient ons daarbij als voorbeeld, waarbij al het zorggeld uit één pot komt en er in de hele ‘keten’ vanuit dezelfde ideeën wordt samengewerkt.
Er moet meer ondersteuning komen voor ouders in de jeugdzorg om beter te helpen eigen innovatieve alternatieven te kunnen realiseren bij juist zwakkere ouders.
Ook het zorgvervoer heeft een hoger budget nodig. Waar mogelijk worden trainingen verzorgd om mensen zoveel mogelijk zelfstandig te laten reizen. Het OV moet toegankelijk zijn voor mensen met een beperking. We investeren in het toegankelijk maken van publieke voorzieningen, terreinen en gebouwen voor mensen met een beperking. We voeren de uitvoering van het VN-verdrag voor non-discriminatie van mensen met een beperking versneld uit. De toegankelijkheid van gebouwen, de openbare ruimte, het vervoer, de media en noodzakelijke communicatie moet binnen 10 jaar gerealiseerd zijn.
Innovatie wordt bevorderd met een landelijk expertisecentrum, dat goede praktijken breder beschikbaar maakt en geld beschikbaar stelt voor innovatieve experimenten.
De vrije keuze van cliënten en patiënten welke zorgverlener men binnen het publiek gefinancierde zorgaanbod kiest, moet wettelijk worden gewaarborgd.
Er moet altijd onafhankelijke cliëntondersteuning zijn, die actief aangeboden wordt, vanaf het eerste contact. Daartoe worden extra middelen vrijgemaakt. Cliëntondersteuners moeten gecertificeerd zijn. Zij krijgen toegang tot informatie over de toekenning van pgb’s. Zij beschermen privacy van de cliënt en mogen dus niet onder druk gezet worden door financiers om vertrouwelijke cliëntgegevens te delen (zoals nu wel gebeurt). Speciale aandacht krijgen cliënten met een (licht) verstandelijke beperking, laaggeletterden, en anderen voor wie eenvoudig begrijpelijke communicatie vereist is.
Zelfredzaamheid/eigen kracht, ook van mantelzorgers, moet geen eis (plicht) zijn, maar een recht, en moet ondersteund worden. Geen vervanging van professionele zorg door mantelzorgers als professionele zorg nodig is. De overheid moet zorgen voor passende ondersteuning en facilitering voor mantelzorg, met o.m. veel meer respijtzorg en zorgverlof, en een kortere werkweek.
Burgers die een beroep doen op langdurige zorg krijgen een wettelijk recht om zelf een plan op te stellen hoe die hulp eruit moet zien. Dit recht wordt actief bevorderd en gefaciliteerd, waarbij burgers het recht hebben om zich te laten bijstaan. Voor deze bijstand kan desgewenst een beroep worden gedaan op betaalde, onafhankelijke deskundigen. Het gebruik van een PGB blijft daarbij mogelijk en wordt niet, zoals nu te vaak gebeurt, ontmoedigt. De gemeenten spelen hierbij geen rol meer. De verstrekking verloopt via de regionale zorgkantoren. We versimpelen de procedures rondom het PGB.
Er komt een landelijke regeling voor de rechtsbescherming van cliënten in de zorg, met een goede bezwaar- en beroepsregeling en betere toegang tot de Nationale Ombudsman. De bescherming van privacy wordt strikt gewaarborgd. Het medisch beroepsgeheim moet niet worden aangetast, maar juist verder versterkt worden.
[1] Dit betoog is op persoonlijke titel geschreven ten behoeve van de bijeenkomst over de zorg van de Werkgroep Patiënt Centraal van de PvdA op 25 januari 2019.
[2] Ik noem de wachtlijsten in de (gespecialiseerde) jeugdzorg en de GGZ, enorme verschraling van de geboden zorg aan huis, te snelle afbouw van verzorgingshuizen, klachten over de kwaliteit van verplegingszorg, thuiszorg en de huishoudelijke hulp, ondermijning van arbeidsvoorwaarden met name bij de laagste inkomens, tekort aan verplegenden gecombineerd met het ontslag van 70.000 werkenden in de care onder Rutte II, verschillen tussen gemeenten zijn soms groot, miljoenentekorten in de jeugdzorg, etc.
[3] In de cure is het volgens partijgenoot Marcel Levi (CEO van het University College London Hospitals (UCLH), daarvoor bestuursvoorzitter van het AMC) ‘een behoorlijke puinhoop’. Zie: Paradoxale uitkomsten van marktwerking in de dagelijkse praktijk van de zorg, Marcel Levi, in Socialisme & Democratie, WBS, 7 april 2015.
In de care is het al niet veel beter: volgens een onderzoek in De Groene Amsterdammer van 3 augustus 2017 is het resultaat van twee jaar decentralisering: wantrouwen, bureaucratie en hogere kosten. Zowel bij de cure als de care zijn er serieuze zorgen over de privacybescherming en onafhankelijke rechtsbescherming. En bij care en cure voelen professionals zich beknot in hun regelruimte om patiënten/cliënten goed te helpen en wordt steen en been geklaagd over de bureaucratisering van de zorg – de frustratie in de sector is groot.
[4] De – uitstekende – passages over het reguleren van medicijnen en de farmaceutische industrie blijven hier buiten beschouwing. Deze zijn inmiddels opgenomen in een gezamenlijke initiatiefnota van de Tweede Kamerfracties van GL, PvdA en SP. Medicijnprijzen stijgen de afgelopen jaren spectaculair. Alleen al voor kankermedicijnen zijn de uitgaven in vijf jaar tijd verdrievoudigd tot een miljard euro per jaar. Sommige middelen kosten meer dan een ton per patiënt per jaar. Door de langlopende patenten kan de industrie vragen wat zij wil. De gemiddelde winst van de farmaceutische industrie is 20% met uitschieters tot boven de 50%.
[5] Zie: https://www.cbs.nl/nl-nl/nieuws/2018/22/zorguitgaven-stijgen-in-2017-met-2-1-procent en: https://www.cbs.nl/nl-nl/nieuws/2017/20/zorguitgaven-stijgen-in-2016-met-1-8-procent
[6] https://www.groene.nl/artikel/de-kosten-in-de-zorg?fbclid=IwAR07lJvyI6g7FZbEOi21gYj5bX0WIF84aKoUNyy7T2MnT-Vusi9l4s7m5Aw
[7] Twee derde van de zorgkosten zijn arbeidskosten. Zelfs bij instellingen die het zorgvuldig aanpakken is het personeel vaak de belangrijkste – en soms enige – bezuinigingspost. Een zorginstelling heeft drie grote kostenposten: mensen, spullen en gebouwen. De spullen – technologie en medicijnen – worden door technologische en farmaceutische ontwikkelingen snel duurder. Van gebouwen kom je niet snel af, zelfs als je ze eigenlijk niet meer nodig hebt omdat patiënten tegenwoordig eerder naar huis kunnen worden gestuurd. Blijft over de mensen.
Op dit moment werken er bijna tachtigduizend mensen minder in de zorg dan vier jaar geleden: van 1.443.000 naar 1.366.000. Vooral in de care verdwenen banen. Kort na de financiële crisis van 2008 was het mede aan de zorg te danken dat de werkloosheid in Nederland nauwelijks steeg: er werden van 2009 tot 2012 veel nieuwe mensen aangenomen om de werkdruk te verlichten en de kwaliteit van de zorg (geen pyjamadagen meer!) te verbeteren. Die werkgelegenheid verdween de afgelopen jaren onder Rutte II even snel als ze gekomen was. Daarnaast leverden werkenden in de zorg inkomen in. Soms om daarmee bezuinigingen voor patiënten en cliënten te voorkomen, zoals het akkoord dat het kabinet in april 2013 sloot met werkgevers en vakbonden in de zorg. Een deel van de bezuinigingen uit het kersverse regeerakkoord werd daarmee teruggedraaid, bekostigd door het inleveren van loon door werknemers.
Ook de groeiplafonds van de ggz en de ziekenhuizen kosten salaris. Toen de ggz-instellingen in 2012 een plafond opgelegd kregen, werden de lonen meteen voor twee jaar (in 2013 en 2014) bevroren. In de ziekenhuizen gebeurde dat niet, maar gaan de groeiplafonds wel vaak ten koste van het verplegend personeel.
Sinds de marktwerking in de zorg onderhandelen de zorgverzekeraars met zorginstellingen over hun prijs, en zo’n scherpe prijs gaat vaak ten koste van het personeel. De FNV bekeek de jaarverslagen van 299 instellingen voor verpleging en verzorging en zag dat de loonkosten als deel van de totale kosten daalden van 70,26 procent in 2013 naar 67,39 procent in 2015.
De kostenbesparing op personeel wreekt zich nu: door de snel stijgende personeelstekorten laat medisch personeel zich nu vaak tegen hoge tarieven als zzp-er inhuren.
[8] ZVW staat voor Zorgverzekeringswet, WLZ voor Wet Langdurige Zorg, en AWBZ voor Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten.
[9] Zorgverzekeraars zijn slechts mondjesmaat bereid tot het verstrekken van voorschotten of gebruiken dit zelfs als breekijzer in onderhandelingen met ziekenhuizen. Het geld dat ziekenhuizen en andere zorginstellingen in de tussentijd nodig hebben, lenen ze in de regel bij de bank. En omdat we zo nodig in een marktstelsel moeten opereren komen daar tegenwoordig de volledige financieringskosten van huisvesting, verbouwing en investering ook nog eens bij. Voor een gemiddeld ziekenhuis lopen de rentelasten dan al snel op tot enkele miljoenen euro’s per jaar. Doordat de overheid zich daarnaast steeds verder terugtrekt worden de eisen qua solvabiliteit en financieringsratio’s voor instellingen steeds hoger. In de afgelopen tien jaar is de solvabiliteit toegenomen van gemiddeld 8% tot 20%. Daarmee hebben de gezamenlijke zorginstellingen een kleine € 12 miljard op de bank staan dat niets staat te doen in tijden van krapte en bezuinigingen.
[10] Hoe groot het bedrag is dat hieraan besteed wordt, is onduidelijk. Maar zelfs als het om weinig geld gaat moeten die behandelingen en de vergoeding daarvan worden aangepakt. Een apart probleem hierbij is wat de definitie is van wat een doelmatige behandeling is. Bekend is dat veel placebo’s bij patiënten wel effect hebben bij het bestrijden van pijn en andere klachten. Vele kwakzalvers varen er wel bij. Patiënt is tevreden, maar wetenschappelijk is er geen bewijs dat het helpt, vaak integendeel. Veel klachten kunnen kennelijk opgelost worden met een andere ‘beleving’ van de werkelijkheid, als je er maar in gelooft. Dit gaat van bedevaart naar Lourdes via acupunctuur naar alternatieve kruidengenezers. Sommige verzekeraars vergoeden dit soort ‘behandelingen’. Verzekeraars zijn niet geïnteresseerd of het ook echt werkt, meer volume is geen probleem, als de patiënt bereid is het te betalen.
[11] http://delangemars.nl/2017/09/03/zorgverzekeraars-maken-afgelopen-vijf-jaar-5-miljard-winst/
[12] Partijgenoot Marcel Levi, CEO van de University College London Hospitals en daarvoor bestuursvoorzitter van het AMC, is in zijn column in Medisch Contact glashelder: zorgverzekeraars maken helemaal geen verlies maar creëren alleen maar ‘een cosmetisch negatief resultaat omdat ze elk jaar een enorme voorziening nemen op een mogelijk verlies in het volgende jaar (wat er telkens niet is)’. Voor alle zorgverzekeraars tezamen zouden die voorzieningen optellen tot een bedrag van ruim 1,5 miljard euro per jaar. Daar kun je veel leuke dingen mee doen. Levi baseert zich op de inzichten van Frida van den Maagdenberg, lid van de raad van bestuur van het AMC, waar ze onder meer belast is met financiën en bedrijfsvoering. Zie: https://www.medischcontact.nl/opinie/blogs-columns/column/dubbele-bodem-1.htm.
Zo staat het ook in de Marktscan 2016: ‘De zorgverzekeraars hebben de nominale premie in 2014 en 2015 gematigd om zo een deel van de gunstige resultaten terug te geven aan hun verzekerden.’ Frida van den Maagdenberg benadrukt: ‘Hier staat dus dat dit niet ten laste van de reserves kwam, en dat kan ook niet want in een latere paragraaf blijkt dat die juist zijn toegenomen.’ Merkwaardig is daarom dat de NZa in de marktscan van 2017 iets heel anders concludeert: ‘De verzekeraars hebben in 2016 verlies gemaakt op de basisverzekering. Dit komt onder andere doordat verzekeraars de toename in zorguitgaven niet volledig vertalen naar een premiestijging, maar het tekort deels aanvullen vanuit hun financiële reserves. Dit doen ze al enige jaren. Als het kapitaal dicht bij de kapitaaleis komt, zullen zorgverzekeraars de premies moeten verhogen om daarmee de kosten te dekken.’ Van den Maagdenberg: ‘Tekorten aanvullen doen ze helemaal niet “al enige jaren” vanuit de reserves. Nogmaals: dat doen ze vanuit de resultaten – dus: vanuit de winst – en dat is toch echt wat anders dan een reserve.’ In een reactie doet de NZa dit af als ‘een kwestie van semantiek’. Van den Maagdenberg kan de gang van zaken niet anders duiden dan dat verzekeraars ‘hun resultaten drukken en dat ze dat framen als het interen op hun reserves. Dat wekt de indruk dat hun solvabiliteit in gevaar kan komen, maar dat is helemaal niet het geval: jaren achtereen nemen ze ten laste van de winst een voorziening op, en dus gaat de solvabiliteit weliswaar minder omhoog, maar niet omlaag!’
Over de omvang van deze verplichte reserves staat in de NZa-marktscan 2017 dat de meeste zorgverzekeraars een buffer hanteren van rond de 125 tot 130 procent van de ingevolge Solvency II vereiste kapitaaleis. De NZa concludeert dat ‘in de praktijk nagenoeg alle zorgverzekeringsconcerns voldoen aan de kapitaaleis’. Van den Maagdenberg: ‘In de marktscan 2017 staat precies om wat voor bedragen het hierbij gaat: de kapitaalseis bedraagt bijna 7 miljard, de daadwerkelijke reserves bedragen bijna 11 miljard. Dat is ongeveer 4 miljard boven de minimumeis en 2 miljard boven de door de verzekeraars zelf vastgestelde buffers. In 2016 was de solvabiliteit 155 procent. Sinds de invoering van de Zorgverzekeringswet zijn er geen verliezen geleden, maar zijn de reserves met zo’n 3 miljard gestegen.’ Zorgeconomen (vreselijk woord) en de zorgverzekeraars stellen dat het verstandig is om een ruime buffer te houden, om te voorkomen dat premies veel fluctueren. Van den Maagdenberg nuanceert dat beeld: ‘Let op: die solvabiliteit van 155 procent is “een gewogen gemiddelde”! Het argument dat sommige verzekeraars minder financiële ruimte hebben, verliest daarmee aan kracht. Dat zou immers betekenen dat andere verzekeraars nog meer ruimte hebben om de premie te verlagen. Er is 4 miljard euro ruimte om de premies te verlagen als je uitgaat van de minimumnorm, en 2 miljard ruimte als je uitgaat van de door de zorgverzekeraars zelf gehanteerde buffers – dat is veel geld.’
[13] De heringevoerde goodwill van de huisarts laat goed zien wat marktwerking ook meer fundamenteel doet: het ondermijnen van gemeenschapszin en het publieke belang. Goodwill is dat een startende huisarts een bedrag betaalt aan de vertrekkende collega om zijn patiënten te mogen overnemen. Van oudsher was de goodwill-som de pensioenvoorziening van de vertrekkende arts. Echter in de zeventiger jaren van de vorige eeuw werd deze pensioenconstructie niet meer als passend gezien. De gedachte was dat de lokale gemeenschap ook iets te zeggen zou moeten hebben bij de opvolging van een huisarts en dat niet het geld van de meestbiedende opvolger bepalend mocht zijn. Dus werd er een pensioenfonds in het leven geroepen, waar alle huisartsen verplicht aan deel moesten nemen.
Bovendien werd er per gemeente een vestigingscommissie ingesteld met daarin vertegenwoordigers van de lokale huisartsen, de gemeente, patiëntenorganisaties en verzekeraars. Deze gezamenlijke commissies hadden het laatste woord bij het aanwijzen van de opvolger. Zo konden de belangen van de huisarts en van de lokale gemeenschap tegen elkaar worden afgewogen. En uiteraard werd goodwill vragen verboden. De huisdokter was een publieke functionaris, ingebed in de lokale gemeenschap en de patiënten waren geen handelswaar, die aangeboden konden worden aan de meestbiedende.
Dat was toen, lang geleden. In de 1990-er jaren kwam het idee, dat de zorgsector gezien moest worden als een markt, waar de aanbieder een zorgproduct aanbiedt aan de vragende zorgconsument. De producenten moeten concurreren om de gunst van de vrager, dat brengt de kosten omlaag en de kwaliteit omhoog. Ook over de huisartsenzorg werd deze marktlogica heen gelegd, en daar paste de vestigingscommissie niet in. Lokale inbedding en medezeggenschap waren relikwieën uit de jaren 1960, een sta in de weg voor innovatie en competitie. Weg er mee dus, de mededingingswet werd van toepassing en de vestigingscommissies werden afgeschaft met de invoering van de Zorgverzekeringswet in 2006. Ondertussen zitten we met een al te bekend patroon: het door de gemeenschap betaalde pensioen (de pensioenpremie is verwerkt in de publiek gefinancierde tarieven) is gebleven, echter diezelfde gemeenschap is de zeggenschap over de huisartsenzorg kwijtgeraakt.
De parallel met banken en bankiers is treffend: de risico’s publiek, de opbrengsten privaat. Huisartsen en bankiers: voor hun bestaanszekerheid staat de samenleving garant en vanuit deze comfortabele zekerheid kunnen ze risicoloos de opbrengsten in eigen zak steken.
Het was de tijd waarin de financiële dienstverlening aan de regels van de markt werd onderworpen, pensioenfondsen vrij mochten gaan beleggen, waarin het toezicht op de banken werd versoepeld en waarin de Postbank, die in overheidshanden was en zich toelegde op dienstverlening aan de burgers, geprivatiseerd werd. Allemaal heel bewust genomen maatregelen die gerechtvaardigd werden met het idee dat regels en bemoeizucht van buiten af het zegenrijke vrije spel der marktkrachten maar in de weg zouden staan. Daarbij werd in moreel opzicht de gedachte aangewakkerd dat bankiers en zorgverleners ondernemers moesten zijn: het honorarium, letterlijk ereloon, werd vervangen door een inkomen dat samenhing met de gehaalde omzet. En die omzet werd dan geheel toegeschreven aan de inspanningen van die ene bankier of huisarts. De wolf in ons is toen heel bewust aangemoedigd en de gemeenschapszin in ons als ouderwets betiteld.
Zo gelooft Rijkman Groenink tot op de dag van vandaag dat het alleszins redelijk en moreel gerechtvaardigd is dat hij zo’n grote bonus meekreeg en zo is er bij goodwill vragende huisartsen dezelfde legitimatie: zo doen we het toch allemaal, het is mijn individuele verdienste, het zou zonde zijn zo’n goed lopend bedrijf dat ik zelf heb opgebouwd voor niks weg te geven. Zij zien zich niet als hebzuchtige wolven, maar als hardwerkende ondernemers die beloond worden voor hun prestaties.
Maar het wegnemen van instituties, die sociaal gedrag bevorderen en het gezamenlijk belang behartigen, was een bewuste, politieke beslissing. De moraal van individuele prestaties die beloond werden naar gelang de omzet, en niet meer naar gelang de toegevoegde waarde, komt uit de koker van de Chicago School of Economics en druppelde langzaam maar zeker door in steeds meer maatschappelijke sectoren: van markteconomie naar marktsamenleving.
Uiteraard is hier niet sprake van een complot, maar op een veel subtielere manier zijn ons denken en onze mentaliteit doordrongen geraakt van de logica van de markt ten nadele van het besef van onderlinge afhankelijkheid. En werd de financiële opbrengst belangrijker dan de toegevoegde waarde. Meningen en mentaliteit zijn geen vanzelfsprekendheid, daarover vindt ideologische strijd plaats. Het resultaat van die ideologische strijd slaat neer in de hoofden van mensen. De wolf in ons allemaal is losgelaten en aangemoedigd.
[14] In 2015 stelde een internationale onderzoeksgroep van gezondheidsbeleidsexperts vast dat de administratieve kosten van Nederlandse ziekenhuizen, op de Verenigde Staten na, het hoogst waren van alle onderzochte landen: bijna twintig procent. De overheidsbemoeienis en de bureaucratie namen sinds de invoering van de gereguleerde marktwerking alleen maar toe, stelt de WHO. Er moest regelmatig worden ingegrepen bij uitwassen van de marktwerking (te veel verkregen geld terugeisen van ziekenhuizen, voorkomen dat er een grote groep onverzekerden zou ontstaan, de misère rond de diagnose-behandel-combinaties) en er kwam een hele batterij van instanties om de markt in goede banen te leiden.
[15] In normale bedrijven wordt doorgaans rekening gehouden met 10 procent verlies door welke oorzaak dan ook. Bij de overheid evenwel, ‘moet alles voor 100 procent kloppen, anders noemen we het fraude. Ondanks het extreem lage fraudepercentage in de zorg willen de neoliberalen nog meer focus op fraudebestrijding, ervan uitgaande dat iedere burger en iedere zorgverlener fraudeert, tenzij deze anders kan bewijzen.
[16] Met de privacy is het op veel plekken in de gemeentelijke organisatie slecht gesteld. Behalve Wmo-consulenten kijken ook vaak juridisch medewerkers, telefonisten, medewerkers van administratie en klachtenteams mee in medische dossiers met gevoelige informatie. Soms zelfs is die informatie in te zien door ICT’ers en gemeentebestuurders.
De databeveiliging staat bij vrijwel alle gemeenten nog in de kinderschoenen: e-mails worden onversleuteld via onbeveiligde lijnen verstuurd; regelmatig gaan mails cc. Voor correspondentie over gevoelige zaken is vaak een algemeen post- of e-mailadres van de gemeente beschikbaar. Verschillende cliënten vertellen dat ze het zorgdossier van een ander in hun mailbox kregen. Wmo-medewerkers werken soms vanuit huis en gebruiken laptops en usb-sticks die verloren of gestolen kunnen raken.
Zelfs als gemeenten persoonsgegevens digitaal beveiligd wegzetten, is dit geen garantie tegen datalekken of hacken. Het sluit ook niet uit dat bestanden op enig moment gekoppeld kunnen worden, door de gemeente of voor commerciële doeleinden. Ouders van kinderen die zorg krijgen, vrezen dat hun kroost voor de rest van hun leven een stempel krijgt.
Gemeenten verzamelen vaak meer informatie over iemands lichamelijke of geestelijke gesteldheid dan strikt genomen nodig is. Hoe ze daaraan komen, is vrij eenvoudig: de cliënt zelf is de belangrijkste bron. Tijdens het zogeheten keukentafelgesprek komt namelijk veel aan de orde. Dit gesprek bij cliënten thuis, of telefonisch, is onderdeel van het onderzoek dat gemeenten doen voordat ze zorg toekennen ‘in natura’ of als een persoonsgebonden budget (pgb). Vaak vragen gemeenten ook om schriftelijk ‘bewijs’ van wat de cliënt mankeert. Die denkt er niet over na, of meent dat hij verplicht is om die informatie aan de gemeente te geven, omdat hij anders geen of minder zorg krijgt. Wat ook werkelijk gebeurt.
Veel gemeenten vragen cliënten om hun medisch dossier. Ook jeugdzorgverleners merken dat de medische privacy steeds meer onder druk staat. Ze worden gecontracteerd om kinderen te behandelen, of te begeleiden, maar sommige gemeenten eisen daarbij dat ze allerlei informatie over de jonge cliënten krijgen. Meer dan het medisch beroepsgeheim van de zorgverleners toestaat.
Najaar 2016 kwam al naar buiten dat een aantal gemeenten volledige toegang eist tot patiëntendossiers van jongeren. Jeugdzorgverleners die niet meewerken, krijgen geen contract. De Jeugdwet verbiedt dit, maar het gebeurt. Het is bij het verwerken van persoonsgegevens vaak verboden om informatie voor een ander doel te gebruiken. Toch blijken oude dossiers ook gebruikt te worden.
Telkens blijkt weer: als je er geen geheim van maakt wat je mankeert, welke medicatie je gebruikt, en welke specialisten je bezoekt, heb je sneller kans op zorg dan als je vindt dat informatie over je lichamelijke en psychische gezondheid de gemeente niet aangaat. Dan moet je er zelfs rekening mee houden dat je aanvraag in de vertraging belandt, of misschien niet wordt gehonoreerd.
Gemeenten moeten onderbouwen waarom ze wel of niet zorg toekennen. De wet stelt echter niet dat daar medische gegevens voor nodig zijn. Het zou welkom zijn als de regering betere richtlijnen voor gemeenten zou maken, aan de hand van bestaande privacywetgeving. Tot nu toe zit dat er niet in. De Autoriteit Persoonsgegevens berichtte al eerder dat gemeenten slecht op de hoogte zijn van de regelgeving. Ook weten ze niet wat ze mogen opvragen en waar ze toestemming voor nodig hebben. De AP stelt zelfs dat toestemming geen grondslag is om persoonsgegevens te verzamelen. Burgers zijn namelijk afhankelijk van zorg en kunnen niet in vrijheid toestemming geven.
Zonder duidelijke richtlijnen is het geen wonder dat er een felle meningenstrijd ontstaat. Aan de ene kant juristen, cliënten en zorgverleners die betogen dat gemeenten weg moeten blijven van medische data, omdat die thuishoren in de praktijk van BIG-geregistreerde zorgverleners. Aan de andere kant vooral gemeentebestuurders en -medewerkers die menen dat medische gegevens en beschrijvingen nu eenmaal nodig zijn om goed te kunnen besluiten over zorgaanvragen. Een bijkomend probleem is dat ambtenaren dossiers niet kunnen beoordelen. Alleen al van reuma bestaan bijvoorbeeld meer dan honderd vormen, elk met specifieke gevolgen voor de patiënt.
Het aantal mensen dat zelf psychologische hulp voor zijn kind inkoopt groeit. Cliënten die het zich kunnen veroorloven, betalen de huishoudelijke hulp of traplift uit eigen zak. Ze willen geen discussies over hun omstandigheden en zijn zuinig op hun medische privacy. Zo ontstaat er een nieuwe tweedeling in Nederland. Wie van de gemeente afhankelijk is voor zorg levert veel medische privacy in.
[17] Het verkiezingsprogramma van 2017 maakt wel de keuze om de premiegrondslag voor de ZVW te verbreden: “Wij willen de grondslag voor de volksverzekeringen en de inkomensafhankelijke ZVW verbreden. Vermogenden (box 3) en directeur-grootaandeelhouders (box 2) betalen nu niet mee aan de AOW, WLZ en ZVW, terwijl zij wel recht hebben op deze belangrijke voorzieningen. Door premies te heffen over het verzamelinkomen (box 1, 2 en 3 tezamen) draagt iedereen bij.” Dat zou een belangrijke stap in de goede richting zijn, maar laat inkomen van ondernemingen en andere belastinginkomsten van de overheid buiten beschouwing.
[18] Waar dat nu al gebeurt is de kwaliteit van de diagnose beter. Het CIZ heeft nu overigens grote achterstanden en wachttijden.
[i] Elders heb ik daarvoor voorstellen gedaan met de volgende hoofdlijn:
- Armoede is geen karaktergebrek, maar vooral geldgebrek, een verdelingsprobleem. Naast schrijnende armoede bestaat exorbitante rijkdom. Het huidige beleid vergroot de ongelijkheid en pakt de oorzaken van armoede en ongelijkheid niet aan, maar slechts de symptomen daarvan. Het sociaal minimum (en het minimumloon) moet met zo’n 10% omhoog en we schaffen de kostendelersnorm af. Topbeloningen moeten omlaag. We maximeren wettelijk de verhouding tussen het laagste en hoogste loon in een bedrijf of instelling en voeren een collectieve vermogensaanwasdeling in.
- De Participatiewet is één van de grootste dwalingen van onze partij. In plaats van mensen te helpen aan werk en inkomen, stijgt de armoede en de problematische schulden, en in plaats van de werkloosheid aan te pakken en mensen effectief naar werk te helpen, worden de werklozen aangepakt en opgejaagd. Het is geen springplank, maar een moeras, of hooguit een draaideur. Een hard en effectief vangnet tegen armoede is een gegarandeerd basisinkomen op het niveau van het verhoogde sociaal minimum, zonder voorwaarden, verplichtingen en verboden, maar wel een inkomens- en een vermogenstoets. Dat is beter dan een universeel basisinkomen, zonder inkomens- en vermogenstoets, waarin de uitkering lager zal zijn, en er werkverlies dreigt door de te hoge belastingdruk op arbeid. Het basisinkomen moet per huishouden zijn, dus niet individueel. Het vervangt de bijstand, de Wajong, de AOW, de ANW en de studiefinanciering.
- Werk moet in plaats van een plicht een recht worden. Werkbemiddeling en ondersteuning moet effectiever worden georganiseerd en aangeboden. Een recht op basisbanen is daarbij het sluitstuk. Het arbeidsinkomensquotum moet omhoog. Dat doen we o.m. door hogere minimumlonen, 15 miljard aan structurele investeringen in de publieke sector (met 300.000 extra banen en betere beloningen), door investeringen in werk in duurzaamheidstransities, door verlaging van werkgeverslasten en van de lasten op arbeid. Ook moeten we het werk eerlijker verdelen en een eind maken aan de doorgeslagen flex. Arbeidstekorten werken we weg met betere aansluiting van onderwijs, hogere arbeidsparticipatie van vrouwen en gereguleerde, tijdelijke arbeidsmigratie. Tijd voor een 21ste eeuws Plan voor de Arbeid!
- We moeten het besteedbaar inkomen vergroten, de armoede en de armoedeval bestrijden met het volledig financieren van zorg, onderwijs en kinderopvang uit de Rijksbegroting, dus zonder individuele premies, eigen bijdragen en eigen risico. Zorgtoeslag en kindertoeslagen kunnen dan verdwijnen. De huurtoeslag vervangen we door lagere huur. Woningcoöperaties ontvangen daartoe objectsubsidies, in plaats van dat ze belasting moeten betalen.
- Het huidige belastingstelsel maakt ons land een pretpark voor het grootkapitaal en vergroot de ongelijkheid enorm, terwijl die toch al enorm toeneemt. De sterkste schouders met de meest vernuftige belastingadviseurs dragen de lichtste lasten. We moeten kapitaal veel zwaarder belasten en arbeid minder, en de effectieve tarieven veel nivellerender maken. Mensen met een inkomen tot en met het minimumloon betalen dan geen inkomstenbelasting. Premies voor volksverzekeringen worden afgeschaft, financiering gaat uit de Rijksbegroting. Dat moet met een geheel nieuw belastingstelsel. Daarbij hoort ook dat aan de huidige grootschalige belastingontwijking en -ontduiking een eind wordt gemaakt.
De omvang van de private schulden in ons land is bedreigd onze welvaart en veroorzaakt enorme problematische schulden. Dit laatste ook omdat de schuldenindustrie teveel geliberaliseerd is en de schuldhulpverlening volstrekt ineffectief en te ontoegankelijk is. Aanpak van private schulden moet een topprioriteit zijn. We hebben een andere faillissementswetgeving nodig, schulden moeten ontmoedigd in plaats van bevorderd worden en de schuldhulpverlening moet veel effectiever georganiseerd worden.