Marktwerking en concurrentie in de zorg

Zorg moet worden beschouwd als een publieke nutsfunctie en leent zich totaal niet voor een systeem van onderlinge concurrentie en marktwerking. De gezondheidszorg is niet geschikt voor marktwerking. Het gaat bij deze ‘markt’ niet om willekeurig vermeerderbare producten met een willekeurig aantal aanbieders en een willekeurig aantal afnemers. De toegang van gekwalificeerde aanbieders van medische zorg is beperkt. De afnemer is geen onafhankelijke consument, maar een patiënt die op een permanente kennisachterstand staat ten opzichte van de medische wereld. Aldus staat de gezondheidszorg haaks op alle vooronderstellingen voor een efficiënte, vrije markt – perfecte competitie, perfecte informatie, mobiliteit van factoren, etc. Daarom is de opvatting dat marktwerking zou zorgen voor een efficiënte, doorzichtige en goedkope gezondheidszorg op basis van feiten weerlegbaar. Voor veel typen zorg heeft de patiënt ook helemaal geen keuze. Maar ook in de planbare zorg bestaat er bij de patiënt geen inzicht in kwaliteits- en prijsverschillen en ook geen behoefte aan keuzes daarin: de patiënt wil gewoon goed en snel geholpen worden.

Marktwerking toepassen in een sector waar dit niet kan werken heeft ertoe geleid dat nagenoeg alle maatregelen in de praktijk een averechts effect hebben gehad. Hierop werden er weer allerlei reparatiemaatregelen bedacht die echter eveneens verkeerd uitpakten en de paradoxale situatie enkel versterkten. In de samenleving alsook bij de professionals in de zorg neemt de ontevredenheid over dit systeem toe. Door een soms indrukwekkend gebrek aan inzicht over hoe de gezondheidszorg echt werkt — in de spreekkamer van de huisarts, op de spoedeisende hulp of elders in ziekenhuizen — en tegelijkertijd principes uit de marktwerking blind voor realiteit te verklaren, hebben we momenteel te maken met een gefixeerd, bureaucratisch, financieel instabiel en uiterst moeizaam functionerend stelsel. Er kan zelfs gesteld worden dat een zorgstelsel op basis van marktwerking een verbetering van de kwaliteit in de praktijk ondermijnt en de kosten ervan verhoogt. Een aantal voorbeelden ter illustratie.

Regionale samenwerking in plaats van concurrentie

Het is meermalen bewezen dat een concentratie van zorgaanbod om complexe behandelingen van ingewikkelde aandoeningen goed uit te voeren onontkoombaar is. Maar daar is ons systeem momenteel helemaal niet op ingericht. Immers: ziekenhuizen moeten concurreren met elkaar en willen daarom allemaal zoveel mogelijk specialismen in huis: iedereen een 24-uurs spoedeisende hulp, een intensive care en kleine stukjes complexe zorg tussen veel grotere stukken minder complexe zorg. Ze hebben zoveel mogelijk CT-scans en MRI’s en willen bovendien allemaal een PET-scan en een operatierobot voor zichzelf. Vanuit het oogpunt van kwaliteit is dit nauwelijks verantwoord en daarnaast is het extreem kostbaar. Pogingen om bijvoorbeeld hoogcomplexe zorg te concentreren in een kleiner aantal, regionaal slim gepositioneerde ziekenhuizen die door de aard van hun activiteiten wel een intensive care, goed geoutilleerde spoedeisende hulp en dure scanapparatuur kunnen hebben, stranden op de beperkte mogelijkheden voor regionale samenwerking binnen een stelsel van marktwerking. Zo wordt nu kartelvorming in verband met een gelijk speelveld in de markt verboden.

Het is in ieders belang zijn als ook aanbieders van thuiszorg onderling afspraken maken, zodat medewerkers hun baan houden, cliënten kunnen blijven rekenen op hun vertrouwde hulpverlener en zorgaanbieders weten waar zij aan toe zijn. Dat is echter een ‘marktverdelingsafspraak’ en die zijn in principe verboden: dergelijke afspraken nemen de prikkel weg om te innoveren en op prijs te concurreren – alsof een verdere verlaging van salarissen in de thuiszorg nog verantwoord zou zijn.

Concurrentie kan ook tot gevolg hebben dat maatschappelijk gewenste voorzieningen niet gerealiseerd worden. Bijvoorbeeld: een woningcorporatie wil samen met een aanbieder van thuiszorg een complex ouderenwoningen bouwen. Het is in dat geval logisch dat de thuiszorgorganisatie garanties vraagt dat ouderen die zorg nodig hebben deze ook bij die organisatie zullen afnemen. Ook dat is een in principe verboden marktverdelingsafspraak.

‘Misschien is het tijd dat ook de meest fundamentalistische believers toegeven dat het experiment met marktwerking in de gezondheidszorg is mislukt’, schreef Marcel Levi, toen nog directeur-bestuurder van het AMC, in juni 2016 in een column in het blad Medisch Contact. Hij wil af van het ‘elkaar tegenwerken en beconcurreren, zoals het evangelie van de marktwerking voorschrijft’. Er is juist veel meer samenwerking nodig in de zorg.

Marktwerking frustreert samenwerking niet alleen omdat zorgverleners elkaars concurrenten zijn, maar ook omdat in een ‘markt’ samenwerking al gauw beschouwd wordt als kartelvorming – en dat is verboden. Zoals bij de twee thuiszorgorganisaties, eentje ten noorden en eentje ten zuiden van het Noordzeekanaal, die het zonde vonden dat hun medewerkers vaak lang in de file stonden om bij patiënten aan de andere kant van het kanaal te komen en afspraken om de klanten aan de andere kant van het kanaal over te laten aan hun collega-organisatie. De toenmalige NMa (Nederlandse Mededingingsautoriteit, inmiddels opgevolgd door de Autoriteit Consument en Markt (ACM)) legde de thuiszorgorganisaties miljoenenboetes op wegens het beperken van de concurrentie.

Er zitten nogal wat tegenstrijdigheden in het huidige zorgbouwwerk. Het systeem gaat er vanuit dat je als financier (de verzekeraars) pas goed onderhandelt met zorgverleners als je de concurrentie van andere verzekeraars in je nek voelt. Maar het effect daarvan is dat verzekeraars soms zorgverleners dusdanig het vel over de neus halen dat zorgbehoevenden en zorgpersoneel het gelag betalen. Het zorgbouwwerk gaat er ook vanuit dat je als zorgverlener pas echt je best doet als je met andere zorgaanbieders concurreert om de gunst van de klant, maar in de praktijk moeten zorgverleners vooral de verzekeraars te vriend houden, soms ten koste van zorgbehoevenden.

Bureaucratisering en marktwerking

Een vervelende bijwerking van de zgn. marktwerking in de zorg is de massale en extra bureaucratie. De registratie van duizenden DBC’s en verrichtingen met telkens wisselende definities die soms zelfs met terugwerkende kracht worden ingevoerd om het systeem maar draaiende te houden leiden tot een enorme registratiedruk bij zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Tel daarbij op de administratieve last die zorgprofessionals ondervinden bij het registreren van talloze parameters die zouden bijdragen aan het kwantificeren van kwaliteitsindicatoren en dan begrijp je de wanhoop die zich af en toe meester maakt van artsen en verpleegkundigen die nauwelijks meer aan hun ‘echte’ werk toekomen.[1] Veel mensen associëren bureaucratie met de overheid, maar de marktwerking in de zorg heeft de bureaucratie alleen maar vergroot. GGZ Nederland berekende dat van de 6,5 miljard die de GGZ jaarlijks kost, er 1,4 miljard opgaat aan administratie en verantwoording.

Onnodig hoge solvabiliteit door marktwerking

Nog een voorbeeld. Zorgverzekeraars zijn slechts mondjesmaat bereid tot het verstrekken van voorschotten of gebruiken dit zelfs als breekijzer in onderhandelingen met ziekenhuizen. Het geld dat ziekenhuizen en andere zorginstellingen in de tussentijd nodig hebben, lenen ze in de regel bij de bank. En omdat we zo nodig in een marktstelsel moeten opereren komen daar tegenwoordig de volledige financieringskosten van huisvesting, verbouwing en investering ook nog eens bij. Voor een gemiddeld ziekenhuis lopen de rentelasten dan al snel op tot enkele miljoenen euro’s per jaar. Doordat de overheid zich daarnaast steeds verder terugtrekt worden de eisen qua solvabiliteit en financieringsratio’s voor instellingen steeds hoger. In de afgelopen tien jaar is de solvabiliteit toegenomen van gemiddeld 8% tot 20%. Daarmee hebben de gezamenlijke zorginstellingen een kleine € 12 miljard op de bank staan dat niets staat te doen in tijden van krapte en bezuinigingen.

Ondermijnen van gemeenschapszin en het publieke belang: de goodwill van huisartsen

De heringevoerde goodwill van de huisarts laat goed zien wat marktwerking ook meer fundamenteel doet: het ondermijnen van gemeenschapszin en het publieke belang. Goodwill is dat een startende huisarts een bedrag betaalt aan de vertrekkende collega om zijn patiënten te mogen overnemen. Van oudsher was de goodwill-som de pensioenvoorziening van de vertrekkende arts. Echter in de zeventiger jaren van de vorige eeuw werd deze pensioenconstructie niet meer als passend gezien. De gedachte was dat de lokale gemeenschap ook iets te zeggen zou moeten hebben bij de opvolging van een huisarts en dat niet het geld van de meestbiedende opvolger bepalend mocht zijn. Dus werd er een pensioenfonds in het leven geroepen, waar alle huisartsen verplicht aan deel moesten nemen. Bovendien werd er per gemeente een vestigingscommissie ingesteld met daarin vertegenwoordigers van de lokale huisartsen, de gemeente, patiëntenorganisaties en verzekeraars. Deze gezamenlijke commissies hadden het laatste woord bij het aanwijzen van de opvolger. Zo konden de belangen van de huisarts en van de lokale gemeenschap tegen elkaar worden afgewogen. En uiteraard werd goodwill vragen verboden. De huisdokter was een publieke functionaris, ingebed in de lokale gemeenschap en de patiënten waren geen handelswaar, die aangeboden konden worden aan de meestbiedende.

Dat was toen, lang geleden. In de 1990-er jaren kwam het idee, dat de zorgsector gezien moest worden als een markt, waar de aanbieder een zorgproduct aanbiedt aan de vragende zorgconsument. De producenten moeten concurreren om de gunst van de vrager, dat brengt de kosten omlaag en de kwaliteit omhoog. Ook over de huisartsenzorg werd deze marktlogica heen gelegd, en daar paste de vestigingscommissie niet in. Lokale inbedding en medezeggenschap waren relikwieën uit de jaren 1960, een sta in de weg voor innovatie en competitie. Weg er mee dus, de mededingingswet werd van toepassing en de vestigingscommissies werden afgeschaft met de invoering van de Zorgverzekeringswet in 2006. Ondertussen zitten we met een al te bekend patroon: het door de gemeenschap betaalde pensioen (de pensioenpremie is verwerkt in de publiek gefinancierde tarieven) is gebleven, echter diezelfde gemeenschap is de zeggenschap over de huisartsenzorg kwijtgeraakt.

De parallel met banken en bankiers is treffend: de risico’s publiek, de opbrengsten privaat. Huisartsen en bankiers: voor hun bestaanszekerheid staat de samenleving garant en vanuit deze comfortabele zekerheid kunnen ze risicoloos de opbrengsten in eigen zak steken.

Het was de tijd waarin de financiële dienstverlening aan de regels van de markt werd onderworpen, pensioenfondsen vrij mochten gaan beleggen, waarin het toezicht op de banken werd versoepeld en waarin de Postbank, die in overheidshanden was en zich toelegde op dienstverlening aan de burgers, geprivatiseerd werd. Allemaal heel bewust genomen maatregelen die gerechtvaardigd werden met het idee dat regels en bemoeizucht van buiten af het zegenrijke vrije spel der marktkrachten maar in de weg zouden staan. Daarbij werd in moreel opzicht de gedachte aangewakkerd dat bankiers en zorgverleners ondernemers moesten zijn: het honorarium, letterlijk ereloon, werd vervangen door een inkomen dat samenhing met de gehaalde omzet. En die omzet werd dan geheel toegeschreven aan de inspanningen van die ene bankier of huisarts. De wolf in ons is toen heel bewust aangemoedigd en de gemeenschapszin in ons als ouderwets betiteld.

Zo gelooft Rijkman Groenink tot op de dag van vandaag dat het alleszins redelijk en moreel gerechtvaardigd is dat hij zo’n grote bonus meekreeg en zo is er bij goodwill vragende huisartsen dezelfde legitimatie: zo doen we het toch allemaal, het is mijn individuele verdienste, het zou zonde zijn zo’n goed lopend bedrijf dat ik zelf heb opgebouwd voor niks weg te geven. Zij zien zich niet als hebzuchtige wolven, maar als hardwerkende ondernemers die beloond worden voor hun prestaties.

Maar het wegnemen van instituties, die sociaal gedrag bevorderen en het gezamenlijk belang behartigen, was een bewuste, politieke beslissing. De moraal van individuele prestaties die beloond werden naar gelang de omzet, en niet meer naar gelang de toegevoegde waarde, komt uit de koker van de Chicago School of Economics en druppelde langzaam maar zeker door in steeds meer maatschappelijke sectoren: van markteconomie naar marktsamenleving.

Uiteraard is hier niet sprake van een complot, maar op een veel subtielere manier zijn ons denken en onze mentaliteit doordrongen geraakt van de logica van de markt ten nadele van het besef van onderlinge afhankelijkheid. En werd de financiële opbrengst belangrijker dan de toegevoegde waarde. Meningen en mentaliteit zijn geen vanzelfsprekendheid, daarover vindt ideologische strijd plaats. Het resultaat van die ideologische strijd slaat neer in de hoofden van mensen. De wolf in ons allemaal is losgelaten en aangemoedigd.

Zorg dichtbij, participatie, samenwerken in de buurt, het zijn loze kreten als links de instituties, die ondersteunend zijn aan de gemeenschapszin, uit handen laat vallen en nalaat de moraal van samenwerken en onderlinge afhankelijkheid levend te houden.

Als de goodwill trend doorzet en huisartspraktijken van de hand gaan voor gemiddeld 150.000 euro heeft dat tot gevolg dat er jaarlijks 120 miljoen euro publiek geld in private zakken verdwijnt. Bovendien is dan de vraag wat er van alle hervormingen in de zorg terecht moet komen als een van de pilaren van de eerstelijnszorg, de huisartspraktijk, handelswaar en winstobject wordt, een prooi wordt voor de meestbiedende, die op zijn beurt het geïnvesteerde bedrag weer terug moet zien te verdienen.

Maar wellicht betekenisvoller nog is het dat deze goodwill kwestie, een klein voorbeeld te midden van vele anderen, exemplarisch is voor de markt-samenleving die meer en meer de maat der dingen aan het worden is. Het veronachtzamen van instituties die sociaal gedrag bevorderen, van vestigings-commissies tot Postbank en het onvoldoende bieden van een uitzicht op een andere manier van samenleven, gestoeld op een ander moreel fundament, breekt ons als samenleving steeds meer lelijk op. In plaats van de moraal van het najagen van materieel eigenbelang tegemoet treden met een calvinistisch zondebesef, kunnen we beter de publieke instituties versterken.

Wijkverpleging en marktwerking

De zorgverzekeraars zijn sinds 2015 ook verantwoordelijk voor het betalen van de wijkverpleging en dat pakt soms dramatisch uit. In het nieuwe systeem heeft de wijkverpleegkundige een spilfunctie. Net als de huisarts mag hij of zij indicaties stellen en dus bepalen hoeveel zorg iemand nodig heeft. Verzekeraars willen de zorguitgaven in de hand houden en hebben er belang bij dat wijkverplegers geen al te ‘dure’ diagnoses stellen. Daar wordt stevig op gecontroleerd, met als gevolg minutenzorg, alles gebaseerd op wantrouwen.

Er wordt gestuurd op kostenbeheersing en op het voorkomen van fouten. Of eigenlijk vooral: op het afschuiven van de aansprakelijkheid voor fouten en budgetoverschrijdingen via contracten, protocollen, codes en controles. De spilfunctie voor de wijkverpleegkundige komt door het geïnstitutionaliseerde wantrouwen niet van de grond. Een standaard-zorgvraag bestaat niet en laat zich dus moeilijk vangen in protocollen en productcodes. Als wijkverpleegkundigen de ruimte krijgen om het maatwerk te leveren dat van hen verlangd wordt, kan dat leiden tot meer zelfredzaamheid van ouderen en kostenefficiëntere zorg.

De zorgverzekeraar ziet vooral misstanden bij verpleegkundigen die geen contract hebben met de verzekeraar. Net als in andere takken van zorg bewaken verzekeraars de budgetten door contracten af te sluiten met zorgaanbieders. Daarin maken ze afspraken over hoeveel zorg de verzekeraar inkoopt bij de instelling. Handig voor verzekeraars, die dan zeker weten dat de kosten niet uit de klauwen lopen. Vanwege de vrije artsenkeuze kunnen patiënten ook kiezen voor een zorgaanbieder die geen contract heeft met hun zorgverzekeraar. Bij niet-gecontracteerde zorginstellingen hebben verzekeraars minder grip op de kosten. De verzekeraar is verplicht om in elk geval een deel van die zorgkosten – zo’n 75 procent – te vergoeden.

Dat zorgverzekeraars en het ministerie niet blij zijn met deze constructie is geen geheim. Het ministerie probeerde in 2014 de wet te wijzigen. Verzekeraars zouden niet-gecontracteerde zorg niet meer hoeven te vergoeden. Maar dat plan sneuvelde in de Eerste Kamer. Verzekeraars gooiden het daarna over een andere boeg. Zilveren Kruis Achmea lanceerde in het voorjaar 2017 het plan om vanaf volgend jaar wijkverplegers zonder contract geen indicaties meer te laten stellen.

De botste bijl waarmee zorgverzekeraars de kosten proberen te beheersen, heet het zorgplafond. Voor een half jaar wordt afgesproken hoeveel zorg een instelling mag leveren. Alles daarboven wordt niet meer betaald. Het leidt tot grote problemen. Brancheorganisatie Actiz waarschuwde in mei dat de wijkverpleging ‘financieel onder water staat’. Zeven van de tien zorginstellingen zeggen niet uit de voeten te kunnen met het lage tarief van de zorgverzekeraars. De paradox is dat controlemechanismen die bedoeld zijn om de kosten te beheersen nu lijken te leiden tot hogere zorguitgaven. De problemen van de verpleegkundigen worden breed erkend en hebben al geleid tot een bestuurlijk tussenakkoord: ‘Meer geld, betere kwaliteit en meer beroepstrots wijkverpleegkundigen.’ Er gaat in 2018 170 miljoen extra naar wijkverpleging. Maar met dat bedrag is iets vreemds aan de hand. In 2016 was er namelijk een begrotingsoverschot in de wijkverpleging van 194 miljoen. Van dat bedrag gaat straks 144 miljoen naar de WLZ en 50 miljoen naar de wijkverpleging. Er gaat dus niet echt extra geld naar wijkverpleging, er wordt vooral met potjes geschoven. Om dat te bereiken zal er in 2019 een nieuw bekostigingsmodel voor de wijkverpleging komen. Inhoudelijk betreft dit een model waarbij de zorgvraag van de cliënt centraal staat; inzicht in kenmerken van cliënten die bepalend zijn voor het zorggebruik ligt aan de basis. In het bestuurlijk akkoord is verder afgesproken dat wijkverpleegkundigen zelfstandiger en meer vanuit hun expertise kunnen gaan werken. Het lijkt een herhaling van zetten. Ook in 2015 was het al de bedoeling om de wijkverpleegkundige meer zeggenschap te geven. Het lijkt erop dat een eerste stap richting meer vertrouwen in de mensen op de werkvloer is gezet. Al moet die blijkbaar wel in extra richtlijnen en protocollen worden geformuleerd.

Dat moet anders. In plaats van de nadruk te leggen op contracten en indicaties, moeten we meer kijken naar wat werkt. Hoe help je iemand met een hersenbloeding het best? In de huisartsenzorg, die wordt gezien als goede manier om mensen weg te houden uit de duurdere ziekenhuiszorg, is dat heel normaal. De wijkverpleegkundige kan die functie ook hebben. Maar dan moet hij wel zijn werk kunnen doen. Er moet meer vertrouwen zijn. Niet vooral producten monitoren en minuten registreren.

De rol van de zorgverzekeraars

Toen de Zorgverzekeringswet (ZVW) in 2006 werd ingevoerd werd gesteld dat de behoeften en wensen van de gebruikers van het systeem — de patiënten — centraal zouden staan. Als surrogaat voor deze rol van patiënten is de zorgverzekeraar naar voren schoven. In theorie misschien een aardige gedachte, in de praktijk blijkt dit toch weer anders uit te pakken en leidt het tot de paradoxale situatie dat de patiënt de verzekeraar — nota bene zijn vertegenwoordiger in het stelsel — nauwelijks meer vertrouwt.

Verzekeraars hebben te maken met twee groepen mensen die eigenlijk volstrekt tegengestelde belangen hebben: aan de ene kant patiënten die tegen elke prijs zo goed mogelijk willen worden behandeld, en aan de andere kant de veel grotere groep gezonde premiebetalers die zo min mogelijk premie af willen dragen. In feite vormen de zorgverzekeraars dus de hefboom bij de solidariteit die tussen gezonde premiebetalers en patiënten zou moeten bestaan.

Met gefixeerde budgetten hebben zorgverzekeraars moeite die balans goed te vinden en is het zelfs de vraag of zij dit ooit naar behoren kunnen doen. Het feit dat ze de laatste jaren zelf sterk positieve financiële resultaten hebben geboekt heeft het wantrouwen doen toenemen en ondergraaft zelfs het gevoel voor solidariteit in de samenleving. Verzekeraars geven aan dat de winsten die zij maken noodzakelijk zijn om weerstand op te bouwen bij onverwachte tegenvallers, maar hun reserves liggen inmiddels op een niveau dat circa tweemaal hoger ligt dan de eisen van De Nederlandsche Bank. Zo ligt er € 9 miljard te wachten op een betere bestemming, zoals meer zorg of een flink lagere premie. Dat zorgverzekeraars claimen verlies te draaien komt omdat zij eerst te hoge marges afromen voor o.m. deze reserveringen.

Professionals en patiënten kunnen helemaal niets tegen de verzekeraars inbrengen. Patiënten zijn sowieso de grote afwezigen in veel verhalen over de zegeningen van marktwerking. Er wordt vaak uitsluitend over consumenten gesproken en daarmee doelt men op alle verzekerden: gezonde mensen, die we hierna de premiebetalers zullen noemen, én de patiënten, die beroep moeten doen op zorg die door kostenbesparingen plotseling buiten het basispakket valt.

De terminologie van consumenten verhult een verschil in belangen; in een sociaal systeem overbrugt solidariteit deze belangen, maar in een context van marktwerking wordt dit een belangenconflict. De premiebetaler wil een kleiner pakket als dit een lagere premie impliceert, de patiënt heeft zorg nodig en dus een ruimer pakket.

Ook de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) signaleert dit verschil niet, aangezien zij stelt dat de inkoopmacht van de verzekeraars nuttig is ‘zolang de gevolgen ten goede komen aan de consument’. Bedoelt de NZa hier de premiebetaler of de patiënt? Vermoedelijk de eerste; maar door het onderscheid niet te maken raken de mensen die zorg nodig hebben buiten beeld. Het lijkt erop dat het hele stelsel voor de premiebetaler is ingericht, waarbij de patiënt op zijn best een stoorzender is in een anders zo soepel lopend systeem.

Ook is er geen evenwicht in de relatie tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders. In de zorg klagen driekwart van de zorgverleners dat zorgverzekeraars hun belemmeren in het geven van goede zorg. Als ze de zorgverzekeraar niet tegemoetkomen, krijgen ze minder betaald, kunnen ze een boete krijgen of verliezen ze hun contract. Buiten de patiënt om hebben zorgverzekeraars afspraken gemaakt over een maximumaantal behandelingen per zorgverlener. De felste kritiek op de zorgverzekeraars komt van zorgverleners als logopedisten, fysiotherapeuten en psychotherapeuten — ZZP’ers of in dienst van kleine zorginstellingen. Volgens hen hebben de verzekeraars te veel macht gekregen en misbruiken ze die bij de zorginkoop. Een van de belangrijkste oorzaken daarvan is dat vier zorgverzekeraars zo’n 90 procent van de markt in handen hebben, na vele fusies en overnames in de afgelopen twee decennia. In bijna elke regio hebben één of twee verzekeraars materieel een monopolie. Dat resulteert volgens de NZa, die er onderzoek naar deed, in standaardcontracten voor kleine zorgaanbieders, waarbij niet of amper over de prijs te onderhandelen valt.

Voorstanders van gereguleerde marktwerking benadrukten destijds dat verzekerden de macht zouden krijgen ‘met de voeten te stemmen’, zoals dat heet, en zorgverzekeraars te corrigeren. Dat was een sterk argument, want in het oude stelsel ontbrak die invloed goeddeels. Wie in het ziekenfonds zat — de meerderheid van de bevolking — had sowieso niets te kiezen. Sinds 2006 kunnen burgers vrij kiezen tussen zorgverzekeraars, die vaak meerdere polissen aanbieden en hen niet mogen weigeren voor de basispolis. In de praktijk maken weinig mensen er gebruik van. In 2016 stapte slechts 7 procent over naar een andere zorgverzekeraar en bijna driekwart van de totale bevolking deed dat sinds 2006 helemaal niet. Ongeveer 70 procent van de bevolking heeft een collectieve zorgpolis. Dat betekent dat van de circa 1,1 miljoen Nederlanders die dit jaar van verzekeraar wisselden, de meeste die keus niet zelf maakten, uit overtuiging. Zij volgden gewoon hun werkgever, die in de meeste gevallen vooral wil dat de polis goedkoop is. Er is nul transparantie, behalve over de prijs van polissen. Wat het verschil in kwaliteit is tussen verschillende polissen — geen burger heeft een idee. Ze kunnen kiezen uit zwarte dozen. Niettemin wordt er veel geld besteed aan reclame en acquisitie (vergoedingen aan tussenpersonen en intermediairs): zo’n 36 plus 217, dus in totaal 253 miljoen euro per jaar. De agressiefste verzekeraars zijn de grote vier: Zilveren Kruis Achmea, CZ, VGZ en Menzis. Marktwerking veroorzaakt ook dat zorgverzekeraars aan solvabiliteitseisen moeten voldoen en er daardoor ruim 11 miljard euro aan reserves nutteloos op de plank ligt.

Van machtsevenwicht door marktwerking is dus totaal geen sprake. Verzekeraars zijn oppermachtig, terwijl de NZa en de minister ook nog een behoorlijke vinger in de pap hebben. Alle drie gebruiken de premiebetaler als mascotte — ‘wat wij doen is goed voor de mensen, want lekker goedkoop’ — om de zorgverleners, zorginstellingen en patiënten voor het blok te zetten en de mond te snoeren. De premiebetaler (‘consument’) als woordvoerder voor de gezonde mensen ontneemt patiënten de legitimiteit en ruimte om hun stem te verheffen.

De kostenbeheersing in de zorg wordt volledig gestuurd door prijsprikkels. Zorgverzekeraars moeten zo scherp mogelijk inkopen, verzekerden moeten kosten en baten van de verschillende polissen tegen elkaar afwegen. De overheid heeft slechts een beperkte rol. Zij creëert de randvoorwaarden waarbinnen zorgverzekeraars moeten opereren: een voor iedereen toegankelijk basispakket en een verbod op selectie aan de poort. Om dit laatste te bewerkstelligen worden zorgverzekeraars met veel ‘dure’ verzekerden gecompenseerd door zorgverzekeraars met minder risico’s. Met deze voorwaarden moet de toegankelijkheid en betaalbaarheid van het stelsel als geheel gegarandeerd zijn. Het lijkt een mooie constructie: de overheid stelt randvoorwaarden, daarbinnen doet de markt zijn werk.

Bij de vormgeving van de ZVW is uitgebreid aandacht besteed aan de risico’s die een grotere rol voor zorgverzekeraars met zich mee zou kunnen brengen. Er werd vooral gevreesd voor risicoselectie en concurrentie op prijs in plaats van op kwaliteit. Om deze zorgen te ondervangen kwam er een acceptatieplicht voor zorgverzekeraars en een verbod op premiedifferentiatie: iedereen moet als verzekerde worden geaccepteerd en iedereen moet een gelijke polis met dezelfde premie krijgen.

Formeel houden alle verzekeraars zich aan de wet maar in de praktijk blijken sommige de doelstelling van de wet te omzeilen. Zo hoeft er maar één onderdeel te verschillen en er is al geen sprake meer van ‘dezelfde’ polis. Dat biedt talloze mogelijkheden om op basis van gezondheidsrisico’s obstakels op te werpen. Soms worden potentiële klanten subtiel afgeschrikt. Nadat ze hun geboortedatum hebben ingetypt, krijgen ouderen bijvoorbeeld het bericht dat zij zich alleen schriftelijk en niet via de website kunnen aanmelden. Wel een belemmering, maar inderdaad geen weigering. Omgekeerd wordt ook geadverteerd voor polissen voor een specifieke doelgroep — zoals hoogopgeleiden. Formeel geen polis op basis van gezondheidskenmerken (dat is verboden), maar feitelijk wel: statistisch gezien is deze groep gezonder. Verzekeraars kunnen aan iedereen die tot een bepaalde groep behoort, kortingen aanbieden. Bijv. voor hoogopgeleiden, voor studenten of voor ‘young professionals’, die gemiddeld lagere risico’s kennen. Premiedifferentiatie, hoewel wettelijk verboden, vindt op grote schaal plaats.

Op het punt van matiging van de (stijgende) kosten van de zorguitgaven lijkt er wel enige vooruitgang geboekt te zijn, maar de prijs daarvoor is hoog. De wijze waarop de zorgverzekeraars de kosten proberen te beteugelen leidt namelijk tot aantasting van het fundament van onze zorgverzekering: onderlinge solidariteit. De spotjes en advertenties waarmee de verzekeraars ieder jaar in november en december nieuwe klanten proberen te trekken, roepen ons op om vooral kritisch te kiezen: ‘Betaal alleen voor wat je nodig hebt.’ Verzekeringen waren ooit bedoeld om risico’s te spreiden: ik betaal nu mee aan jouw fysiotherapie en later betaal jij voor wat ik nodig heb. Die solidariteitsgedachte is in het huidige stelsel ver te zoeken. Wanneer wij mensen bewust blijven stimuleren om toch vooral hun eigen belangen te behartigen, zal die egoïstische mentaliteit nog verder doordringen tot de haarvaten van onze samenleving.

Daarbij maakten verzekeraars forse winsten. In de periode 2011-2015 hebben de zorgverzekeraars 5 miljard euro winst gemaakt.[2] In 2016 en 2017 is dat echter omgeslagen in een verlies. In die jaren is 3,6 miljard uit de eigen reserves gehaald om de premiestijging te drukken. Alle verzekeringsmaatschappijen worden door De Nederlandsche Bank (DNB) verplicht om aanzienlijke bedragen in kas te houden. Dit moet de financiële gezondheid van de verzekeraars waarborgen. In een financiële crisis kan het geld worden gebruikt om de bekostiging van de zorg draaiende te houden, zonder dat de staat – de belastingbetaler – daarvoor opdraait. Daardoor blijven er wel vele miljoenen euro’s nutteloos op de plank zouden liggen. Geld dat in potentie kan worden gebruikt voor bekostiging van de zorg en het voorkomen van verdere premiestijging. Daarvoor gelden – sinds 1 januari 2016 – de zogeheten Solvency II-eisen. Die eisen verschillen per zorgverzekeraar, want zijn afhankelijk van het risicoprofiel van de onderneming als geheel, het kredietrisico van de debiteuren, en de beleggingsstrategie. De Nederlandse Bank (DNB) houdt toezicht op de naleving ervan. De zorgverzekeraars stellen dat hun reserves nu niet meer toelaten dat er nog geld uitgehaald wordt om de premie te drukken. Dat is, naast de pakketuitbreiding en het bevriezen van het eigen risico, de achtergrond van de sterke premiestijging in 2019. De Consumentenbond is het daar niet mee eens – volgens de bond zijn de reserves nog steeds veel hoger dan de eisen die de DNB stelt.

Marcel Levi, CEO van de University College London Hospitals en daarvoor bestuursvoorzitter van het AMC, is in zijn column in Medisch Contact[3] glashelder: zorgverzekeraars maken helemaal geen verlies maar creëren alleen maar ‘een cosmetisch negatief resultaat omdat ze elk jaar een enorme voorziening nemen op een mogelijk verlies in het volgende jaar (wat er telkens niet is)’. Voor alle zorgverzekeraars tezamen zouden die voorzieningen optellen tot een bedrag van ruim 1,5 miljard euro per jaar. Daar kun je veel leuke dingen mee doen. Levi baseert zich op de inzichten van Frida van den Maagdenberg, lid van de raad van bestuur van het AMC, waar ze onder meer belast is met financiën en bedrijfsvoering.

Volgens haar wekken zorgverzekeraars ‘volstrekt ten onrechte’ de indruk dat ze inboeten op hun reserves om de zorgpremie laag te houden. ‘Ze maken tot nu toe ieder jaar winst op de zorgkosten – dus de premie-inkomsten zijn hoger dan de zorgkosten – en uit die winst kunnen ze het jaar daarna de premie lager houden. Daarvoor nemen ze een voorziening op, die niet ten laste komt van de reserves, zoals ze zelf beweren, maar wordt gefinancierd uit de winst.’ Ter adstructie wijst ze erop dat uit de ‘Marktscan zorgverzekeringsmarkt 2017’ van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) blijkt dat de verzekeraars in 2014, 2015 en 2016 een ‘voorziening lagere premie’ hebben opgenomen (van respectievelijk 105, 145 en 108 euro per volwassen verzekerde). In die scan lees je bovendien dat die voorziening wordt gefinancierd uit de winst van het ene jaar voor een lagere premie in het jaar daarop.

Zo staat het ook in de Marktscan 2016: ‘De zorgverzekeraars hebben de nominale premie in 2014 en 2015 gematigd om zo een deel van de gunstige resultaten terug te geven aan hun verzekerden.’ Frida van den Maagdenberg benadrukt: ‘Hier staat dus dat dit niet ten laste van de reserves kwam, en dat kan ook niet want in een latere paragraaf blijkt dat die juist zijn toegenomen.’ Merkwaardig is daarom dat de NZa in de marktscan van 2017 iets heel anders concludeert: ‘De verzekeraars hebben in 2016 verlies gemaakt op de basisverzekering. Dit komt onder andere doordat verzekeraars de toename in zorguitgaven niet volledig vertalen naar een premiestijging, maar het tekort deels aanvullen vanuit hun financiële reserves. Dit doen ze al enige jaren. Als het kapitaal dicht bij de kapitaaleis komt, zullen zorgverzekeraars de premies moeten verhogen om daarmee de kosten te dekken.’ Van den Maagdenberg: ‘Tekorten aanvullen doen ze helemaal niet “al enige jaren” vanuit de reserves. Nogmaals: dat doen ze vanuit de resultaten – dus: vanuit de winst – en dat is toch echt wat anders dan een reserve.’ In een reactie doet de NZa dit af als ‘een kwestie van semantiek’. Van den Maagdenberg kan de gang van zaken niet anders duiden dan dat verzekeraars ‘hun resultaten drukken en dat ze dat framen als het interen op hun reserves. Dat wekt de indruk dat hun solvabiliteit in gevaar kan komen, maar dat is helemaal niet het geval: jaren achtereen nemen ze ten laste van de winst een voorziening op, en dus gaat de solvabiliteit weliswaar minder omhoog, maar niet omlaag!’

Over de omvang van deze verplichte reserves staat in de NZa-marktscan 2017 dat de meeste zorgverzekeraars een buffer hanteren van rond de 125 tot 130 procent van de ingevolge Solvency II vereiste kapitaaleis. De NZa concludeert dat ‘in de praktijk nagenoeg alle zorgverzekeringsconcerns voldoen aan de kapitaaleis’. Van den Maagdenberg: ‘In de marktscan 2017 staat precies om wat voor bedragen het hierbij gaat: de kapitaalseis bedraagt bijna 7 miljard, de daadwerkelijke reserves bedragen bijna 11 miljard. Dat is ongeveer 4 miljard boven de minimumeis en 2 miljard boven de door de verzekeraars zelf vastgestelde buffers. In 2016 was de solvabiliteit 155 procent. Sinds de invoering van de Zorgverzekeringswet zijn er geen verliezen geleden, maar zijn de reserves met zo’n 3 miljard gestegen.’ Zorgeconomen (vreselijk woord) en de zorgverzekeraars stellen dat het verstandig is om een ruime buffer te houden, om te voorkomen dat premies veel fluctueren. Van den Maagdenberg nuanceert dat beeld: ‘Let op: die solvabiliteit van 155 procent is “een gewogen gemiddelde”! Het argument dat sommige verzekeraars minder financiële ruimte hebben, verliest daarmee aan kracht. Dat zou immers betekenen dat andere verzekeraars nog meer ruimte hebben om de premie te verlagen. Er is 4 miljard euro ruimte om de premies te verlagen als je uitgaat van de minimumnorm, en 2 miljard ruimte als je uitgaat van de door de zorgverzekeraars zelf gehanteerde buffers – dat is veel geld.’

 Zorgverzekeraars schenden privacy patiënt

Ten aanzien van de zorgverzekeraars zijn er ook veel zorgen over de bescherming van de privacy, nu zelfs het medisch beroepsgeheim voor hen niet meer zou gaan gelden. Hiertoe is een wetsvoorstel aangenomen in de Tweede Kamer. Het voorstel ligt nu bij de Eerste Kamer, waar meer bezwaren lijken te leven. De schending van het medisch beroepsgeheim mag volgens het wetsvoorstel weliswaar alleen als ultimum remedium, na en uitgebreide procedure (stappenplan), maar aan de eis dat dit alleen maar mag door een onafhankelijk arts is niet tegemoet gekomen. De wet laat de mogelijkheid open dat een voor fraudebestrijding door de zorgverzekeraar ingehuurde arts dat delegeert, aan personeel dat niet arts is. Dat mag de dokter in zijn huisartsenpraktijk ook doen, maar dan is dat personeel ook gehouden aan de vertrouwelijkheidsplicht. En de informatie mag alleen voor medische doeleinden gebruikt worden.

De onafhankelijkheid is niet gegarandeerd omdat de door de verzekeraar ingehuurde arts en zijn personeel niet daar aan gehouden zijn, sterker nog, ze zitten daar te kijken met een heel ander doel. De aldus verkregen vertrouwelijke medische informatie kan vervolgens ook voor andere doelen (marketing, risicoselectie, etc.) gebruikt worden. Nergens is geborgd dat dit niet kan. Een amendement van de oppositie waarin werd voorgesteld om het altijd door een onafhankelijke arts te laten doen, werd helaas verworpen. De patiënt wordt wel altijd geïnformeerd als zijn dossier wordt ingezien, maar alleen achteraf (na maximaal drie maanden). Een amendement van de oppositie om dat vooraf te doen werd eveneens weggestemd. De schending van het medisch beroepsgeheim door zorgverzekeraars is een disproportionele maatregel.

De fraude in de zorgverzekering blijkt volgens onderzoek in opdracht van VWS 0,015% en daarvan is ruim 90% voor rekening van zorgverleners. Ook onderzoek van Erasmus MC toont aan dat inbreuk van het medisch beroepsgeheim niet nodig is. Er zijn genoeg andere alternatieven.

Omdat het belang zo klein is en er andere alternatieven waren is de inbreuk op het medisch beroepsgeheim juridisch een inbreuk op artikel 8 van het Europese Verdrag van de Rechten van de Mens. De maatregel is disproportioneel en voldoet niet aan de eis van subsidiariteit.

Er is ook een groeiend probleem met de privacy in de ggz. Het zgn. Research Outcome Monitoring (Rom) schendt hier de privacy van patiënten. Een door de zorgverzekeraars betaalde databank verzamelt gegevens van patiënten. Dit gaat om gegevens uit vragenlijsten die patiënten invullen tijdens hun behandeling met informatie over hoe suïcidaal, depressief en angstig ze zijn. Namen, postcodes en bsn-nummers zijn wel afgeschermd.

Met deze gegevens meet deze Stichting Benchmark GGZ (SBG) de kwaliteit van behandelingen. In 2017 stopten 175 ggz-instellingen met het delen van deze data, nadat de toenmalige minister van volksgezondheid liet weten dat hier geen wettelijke grondslag voor was. Intussen speelt er een rechtszaak, aangespannen door boze patiënten. De rechter oordeelde dat er diepgaander onderzoek nodig was om te bepalen of de aangeleverde gegevens onder de wet persoonsgegevens vallen.

Volgens de huidige staatssecretaris Blokhuis is het oordeel van de Autoriteit Persoonsgegevens (AP), de privacy-waakhond, doorslaggevend. Blokhuis juicht het delen van Rom-data toe, maar wel ‘binnen de wettelijke kaders’. Wanneer de uitspraak van de AP uitspraak doet, is nog onduidelijk. Zolang die uitspraak er nog niet ligt, wil de staatssecretaris dat ggz-instellingen ‘voor de zekerheid’ met expliciete toestemming van hun patiënten werken. Verschillende grote ggz-instellingen, waaronder de grootste ggz-aanbieder Parnassia, delen echter weer hun gegevens zonder die expliciete instemming. Wel informeert het hen hierover en kunnen zij bezwaar maken. Hoogleraar psychiatrie Jim van Os is bedenker van de Rom, maar tegenstander van het gebruik ervan buiten de behandelkamer. Hij wijst erop dat de Algemene Rekenkamer heeft benadrukt dat de Rom geen goed instrument is om de kwaliteit van de zorg te meten: de gegevens zijn volgens de Rekenkamer te subjectief, onvolledig en onvergelijkbaar om kwaliteit te meten. Het systeem werd ontworpen voor de psychiater zelf, om te zien of zijn patiënt erop vooruitgaat tijdens de behandeling.

De zorgverzekeraars misbruiken nu dit systeem en oefenen druk uit op zorgverleners om de gegevens aan te leveren. Doen de zorgverleners dit niet, dan dreigen zorgverzekeraars om geen zorg bij hen in te kopen. Voor de zorgverzekeraars is de ggz een black box. Met de data in de hand willen zij vooral zorg inkopen bij die behandelaars die patiënten het snelst beter verklaard. Een groep kritische psychiaters verzet zich met hand en tand tegen het verplicht aanleveren van de gegevens, die in de veiligheid van de behandelkamer door de patiënt zijn ingevuld. Zij stellen dat zorgverleners en artsen absolute geheimhouding beloven aan wat hun patiënten hen vertellen. De koepelorganisatie GGZ Nederland adviseert niettemin om de gegevens wel met de stichting te delen, maar onder de voorwaarde dat de gegevens niet bij de zorgverzekeraars terecht komen – zij kunnen hun inkoopbeleid er dus niet op baseren. Maar daarmee vergaat het hele doel van de zorgverzekeraars achter deze constructie. De strijd woedt nog voort.

[1] In 2015 stelde een internationale onderzoeksgroep van gezondheidsbeleidsexperts vast dat de administratieve kosten van Nederlandse ziekenhuizen, op de Verenigde Staten na, het hoogst waren van alle onderzochte landen: bijna twintig procent. De overheidsbemoeienis en de bureaucratie namen sinds de invoering van de gereguleerde marktwerking alleen maar toe, stelt de WHO. Er moest regelmatig worden ingegrepen bij uitwassen van de marktwerking (te veel verkregen geld terugeisen van ziekenhuizen, voorkomen dat er een grote groep onverzekerden zou ontstaan, de misère rond de diagnose-behandel-combinaties) en er kwam een hele batterij van instanties om de markt in goede banen te leiden.

[2] http://delangemars.nl/2017/09/03/zorgverzekeraars-maken-afgelopen-vijf-jaar-5-miljard-winst/

[3] https://www.medischcontact.nl/opinie/blogs-columns/column/dubbele-bodem-1.htm