Individualisering van zorgkosten

Uitgavenstijging zorg collectief geen groot probleem, individueel wel

Steeds meer mensen maken zich ongerust over de zorg, blijkt uit onderzoek van het Sociaal en Cultureel Planbureau. ‘Er is serieuze ontevredenheid, die niet zelden gebaseerd is op eigen ervaringen (als familie, buurtgenoot en beroepsmatig)’, stelt het SCP vast in het rapport Zorgen over de zorg. De zorgen gaan vooral over de bezuinigingen, de veranderingen in de zorg en de hoge zorgkosten. En dan gaat het niet over de ‘betaalbaarheid van de zorg’ waar de overheid het vaak over heeft. Het SCP-rapport: ‘Men maakt zich wel zorgen over de betaalbaarheid, maar dan voor zichzelf of voor kwetsbare groepen.’

Het zorgstelsel wordt ook in de media voornamelijk beoordeeld op het rechtse criterium van beheersing van de collectieve kosten. Deze focus is rechts, aangezien nooit meegewogen wordt in hoeverre collectieve kostenbeheersing tot individuele kostenstijging leidt. Als we van alles uit het verzekerde pakket gooien, is rechts trots op kostenbeheersing. Links zou daartegen in moeten brengen dat dit leidt tot tweedeling in de zorg, omdat zorgbehoevende mensen deze onverzekerde ingrepen voortaan zelf moeten bekostigen. De toegankelijkheid en kwaliteit van en het werken in de zorg blijven te vaak onbesproken.

Dat terwijl de neiging tot solidariteit is sinds 2010 alleen maar toegenomen, blijkt tegelijkertijd uit onderzoek dat het CBS in 2016 deed. Meer nog dan in 2010 vinden mensen dat de premie voor lage inkomens omlaag moet, en de premie voor hogere inkomens omhoog. ‘Ouderen, mensen met een niet zo goede gezondheid en mensen die erfelijk belast zijn kunnen nog altijd op een grote solidariteit vanuit de samenleving rekenen’, concludeerde het CBS.

Als mensen gevraagd wordt waar er in de zorg bezuinigd moet worden, noemen ze al gauw het volgende rijtje: korten op de specialistensalarissen, minder bureaucratie, de farmaceutische industrie in de klauwen krijgen, minder verspilling, meer preventie. Wie echter de bezuinigingen van de afgelopen jaren tegen het licht houdt, ontdekt dat juist dit nauwelijks is aangepakt.

De groei van de zorguitgaven is voor het eerst in decennia afgezwakt. De vraag is alleen hoe dit resultaat behaald is. De maatregelen die ervoor zorgen dat de zorgkosten sinds 2013 minder snel gingen toenemen, hebben in elk geval allesbehalve met marktwerking te maken. De kosten in de care (de ondersteuning en verzorging van ouderen en gehandicapten) daalden door de toegang te beperken, de kostenstijging in de cure (de ziekenhuizen, GGZ-instellingen en huisartsen) werd beperkt door via groeiplafonds in feite het budgetteringssysteem weer in te voeren – een belangrijk element is het Budgettair Kader Zorg waarin afspraken staan over de beheersing van de groei. Daarnaast stelde de minister ook maximumprijzen vast voor een deel van de medicijnen en voor tandartsbehandelingen, nadat de vrije prijsvorming volkomen uit de hand liep. Ook spelen pakketmaatregelen als ingrepen in het basispakket en de AWBZ een belangrijke rol. Zo is er flink bezuinigd op de thuiszorg en hebben patiënten bijvoorbeeld geen recht meer op dagbesteding en fysiotherapie. Ook de verhoging van de eigen bijdragen en van het eigen risico hebben de collectieve uitgaven beperkt.

Sinds 2012 is er maar liefst tien miljard bezuinigd op de zorg. De helft van de bezuinigingen blijkt te bestaan uit het individualiseren van de zorgkosten: door minder zorgtoeslag, hogere eigen bijdragen en een veel hoger eigen risico betalen mensen de kosten nu zelf. Ook betalen de werkers in de zorg een hoge prijs: door het verlies van bijna tachtigduizend banen, een hogere werkdruk, soms het bevriezen van lonen of ingewisseld worden door goedkopere krachten. De ongelijkheid in de zorg is in de afgelopen vier jaar toegenomen en de zorg wordt minder solidair gefinancierd. Bovendien blijkt er harder bezuinigd te zijn op de care, de langdurige zorg, dan op de cure, de medisch-geneeskundige zorg.

In 2017 is volgens het CBS[1] 97,5 miljard euro uitgegeven aan zorg, 2 miljard euro meer dan in 2016. De zorguitgaven groeiden minder hard dan de economie in 2017. Uitgaven aan kinderopvang stegen met 7,2 procent het meest. De ontwikkeling van het arbeidsvolume en de loonontwikkeling zijn belangrijke factoren voor de ontwikkeling van de kosten van de zorg. Voorlopige cijfers geven aan dat het aantal arbeidsjaren in de sector gezondheids- en welzijnszorg met bijna 2 procent is gestegen en het gemiddelde maandloon met ruim 1 procent. Dat is een aanwijzing dat de arbeidskosten meer zijn toegenomen dan de zorguitgaven als geheel. Uitgaven aan medisch-specialistische zorg stegen in 2017 met 2,3 procent tot 27,2 miljard euro. Deze uitgaven aan ziekenhuizen en overige aanbieders, zoals zelfstandige behandelcentra, zijn goed voor 28 procent van de totale zorguitgaven. De uitgaven aan huisartsenpraktijken namen met 3,4 procent toe. Tot de huisartsenzorg wordt ook de multidisciplinaire zorg, zoals voor patiënten met diabetes of astma, gerekend. De uitgaven aan deze vorm van zorg namen in 2017 met 6,3 procent toe. De uitgaven aan aanbieders van verpleging en verzorging, stegen met 3,6 procent (ruim 600 miljoen euro). Uitgaven aan geneesmiddelen verstrekt door apotheek of verkocht via drogist en supermarkt, stegen met 0,4 procent.

In totaal gaven we via de overheid, verzekeringen en eigen betalingen in 2017 per persoon 5691 euro uit aan zorg. In 2016 was dat 86 euro minder: 5605 euro. De uitgaven aan zorg worden voor ruim 80 procent gefinancierd uit verplichte verzekeringen (Wet langdurige zorg (WLZ) en Zorgverzekeringswet (ZWV) en bijdragen van de overheid. De eigen betalingen en vrijwillige verzekeringen zijn samen goed voor ongeveer 16 procent. De 2,0 miljard euro extra uitgaven aan zorg in 2017 werden voor het overgrote deel(1,4 miljard euro) gefinancierd via de Zorgverzekeringswet. De financiering via eigen betalingen en aanvullende verzekeringen lag 50 miljoen euro hoger dan in 2016.

De zorguitgaven in brede zin namen met 2,1 procent minder snel toe dan het bbp, dat in 2017 met 4,3 procent (in werkelijke prijzen) groeide. Het aandeel van de zorguitgaven in het bbp daalde daardoor van 13,6 procent in 2016 tot 13,3 procent in 2017.  Afgebakend volgens internationaal afgesproken richtlijnen, waarbij onder andere de uitgaven voor welzijn en kinderopvang niet worden meegeteld, vormen de uitgaven aan gezondheidszorg 10,1 procent van het bbp. Dit cijfer is eveneens gedaald ten opzichte van 2016. Al vijf jaar stijgt het nationaal inkomen sneller dan onze zorguitgaven. Conclusie: de groei van de zorguitgaven is prima financierbaar en helemaal niet onhoudbaar.

Gezien het belang dat mensen hechten aan goede gezondheidszorg is dat eigenlijk een koopje. De voorspelling van het Centraal Planbureau (CPB) dat de zorgkosten de komende 25 jaar verder zullen stijgen, hangt nauw samen met de verwachting dat we in die 25 jaar ook rijker worden, en wie rijker wordt hecht aan betere – en dus duurdere – zorg. Die rijkdom schept echter ook ruimte om meer zorg te betalen.

Meer zorgkosten is ook helemaal niet slecht voor de economie, zoals neoklassieke economen stellen. Het CPB erkent dat inmiddels ook met een aanpassing van hun modellen. Mirjam de Rijk betoogde eerder terecht[2]: Zorg is bovendien net als andere sectoren ook een ‘motor van de economie’: er wordt geproduceerd, er worden behoeften bevredigd en er verdienen 1,3 miljoen mensen hun geld mee, dat ze vervolgens weer uitgeven aan de bakker, de aannemer of een nieuwe auto. Nu de modellen zijn aangepast maakt het ook weinig meer uit of de zorgkosten collectief of individueel worden opgebracht. Dat is een hard gelag voor wie de afgelopen jaren met de CPB-rapporten in de hand pleitte voor het individualiseren van de zorgkosten. Het verhogen van het eigen risico, hogere eigen bijdragen of een kleiner basispakket wordt weer wat het hoort te zijn: een ideologische keuze. Wie vindt dat kosten voor ziekte en hulpbehoevendheid een eigen verantwoordelijkheid zijn, of misschien zelfs eigen schuld (‘dan had je je er maar beter tegen moeten verzekeren’), of dat zorg een ‘consumptiegoed’ is waarbij het inkomen nu eenmaal bepaalt hoeveel je ervan kunt consumeren, zal kiezen voor het individualiseren van de zorgkosten. Het is een politieke keuze, geen wetenschappelijke of economische keuze.

Voor Nederland als geheel zijn de zorgkosten dus beslist niet onbetaalbaar, gezien het overzichtelijke percentage van het nationaal inkomen dat ze beslaan. Maar voor sommige mensen zijn ze dat wel, en dat heeft alles te maken met de verdeling van de kosten. Het argument dat ‘een gemiddeld gezin nu al meer dan een vijfde van het inkomen kwijt is aan zorg’ wordt vaak gebruikt om bezuinigingen te bepleiten. Het zou echter vooral een reden moeten zijn om de zorgkosten anders te verdelen.

Hoewel de kosten vanuit het collectief bezien beheerst worden, kunnen ze op individueel niveau enorm stijgen. De kosten van dergelijke hulp zijn immers voor de eigen portemonnee. Veel mensen kunnen dit niet betalen en zullen daarom van hulp afzien. Het drukt met andere woorden de kosten van verzekeraars en premiebetalers, niet die van patiënten.

De hoge kosten voor het gemiddelde gezin hebben alles te maken met de individualisering van de zorgkosten én de manier waarop het collectieve deel van de zorgkosten is verdeeld. Individuele zorgkosten drukken per definitie harder op lage dan op hoge inkomens, en het collectieve deel van de zorgkosten wordt vrijwel louter gefinancierd uit premies op arbeid, en dan vooral op de middeninkomens. De premies op arbeid zijn een overblijfsel uit het verre verleden, toen het ziekenfonds er vooral was voor mensen in loondienst. De eenvoudigste manier om de zorglasten eerlijker te verdelen is om ze uit de algemene belastingen te betalen, zoals met onderwijs ook gebeurt. Daardoor drukken ze veel minder op arbeid dan in het huidige systeem, want twee derde van alle belastinginkomsten in Nederland komt uit omzetbelasting, accijnzen, vennootschapsbelasting en allerhande andere niet-arbeidgerelateerde belastingen. Naarmate een groter deel van het nationaal inkomen wordt verdiend met kapitaal (vermogen, winst), en dat is de huidige trend, wordt het steeds onlogischer om de zorgkosten louter te financieren via premies of belastingen op arbeid.

Door de zorg niet meer via premies maar uit de algemene belastingen te financieren, zouden inkomens- en vermogensafhankelijke eigen bijdragen ook overbodig worden: de zorg wordt dan immers al betaald naar inkomen en vermogen. Het heffen van inkomensafhankelijke eigen bijdragen lijkt eerlijk, maar heeft als nadeel dat hoge inkomens gaan winkelen buiten het publieke bestel, waardoor het draagvlak voor de publieke zorg vermindert. Ook zijn er vermogenden die hun geld voortijdig wegsluizen naar hun kinderen, om daarmee de eigen bijdragen van bijvoorbeeld verpleeghuizen te ontlopen. ABN Amro heeft er zelfs een aparte pagina voor op haar website: ‘Kan ik door een schenking voorkomen dat ik een hogere WLZ-bijdrage moet betalen?’ De eigen bijdragen vergen bovendien een enorme bureaucratische rompslomp. Het is allemaal te vermijden door de zorg via de algemene belastingen te bekostigen. Omdat nog een belangrijk deel van de zorgpremie inkomensafhankelijk via de werkgever loopt, dragen mensen die niet in loondienst zijn, zoals renteniers, niet via die route mee. Het huidige systeem maakt arbeid duurder en vergroot de ongelijkheid tussen rijk en arm.

Eigen risico en zorgmijding

Het individualiseren van de kosten: de kosten worden nog steeds gemaakt, maar zieken betalen ze nu zelf. Het gaat dan in de eerste plaats over het verhogen van het eigen risico. In 2011 waren de 13,5 miljoen Nederlandse premiebetalers nog maximaal 170 euro per jaar aan eigen risico kwijt, inmiddels is dat 385 euro. Wie medicijnen gebruikt, bloed laat prikken of naar een specialist moet, betaalt de eerste 385 euro zelf. De helft van de mensen is jaarlijks het hele eigen risico kwijt, de andere helft verbruikt een deel ervan.

De redenering achter het eigen risico wisselt: soms is de argumentatie dat het een rem zet op het zorggebruik, soms dat het de basispremie laag houdt doordat zieken een deel van hun kosten zelf betalen. De eerste redenering is opmerkelijk omdat het bij het eigen risico om zorg gaat waar een verwijzing van de huisarts voor nodig is. Blijkbaar vindt de huisarts doorverwijzing noodzakelijk, maar het eigen risico moet er vervolgens voor zorgen dat dit advies van de huisarts niet wordt opgevolgd. De tweede redenering is ook opmerkelijk, omdat ziekte daarin klaarblijkelijk wordt gezien als eigen schuld of eigen verantwoordelijkheid: het is kennelijk beter om de kosten door zieken te laten betalen en niet door alle premiebetalers gezamenlijk. Het eigen risico kostte patiënten in 2017 zo’n 3,3 miljard euro, dat is anderhalf miljard meer dan in 2012. Het verleidt mensen ook tot gokken: met een vrijwillig hoger risico kun je forse premieverlaging realiseren, tot 300 euro per jaar. Tussen verzekeraars bestaan hierover grote verschillen. Steeds meer mensen kunnen die verleiding niet weerstaan: in 2012 koos 6,9% voor een vrijwillig hoger eigen risico, nu is dat al 12,3%. Van de groep verzekerden die kiest voor verhoging van het eigen risico, maakt ruim 72 procent de keuze voor het maximumbedrag: een vrijwillige verhoging van 500 euro. Dat komt neer op 8,9 procent van alle zorgverzekerden. Als er echter dan plotseling hoge zorgkosten ontstaan, en er is onvoldoende inkomen, dan zijn er in toenemende mate schulden, die nog eens verzwaard worden door verhoging van premie met 25% (!) bij meer dan zes maanden achterstallige premie plus invorderingskosten.

Als mensen minder zorg krijgen dan nodig heet dat in beleidsjargon zorgmijding. Een term die suggereert dat het aan de patiënt of hulpbehoevende ligt dat hij of zij de zorg niet tot zich neemt. ‘Zorgmijder’ doet denken aan junks en daklozen, aan verwarden die niet door hebben dat ze hulp nodig hebben, aan zorgbehoevenden die zich opsluiten achter de geraniums terwijl de hulpverleners in groten getale op de stoep staan. Of aan doktersangst of over-optimisme. Zorgmijding bestaat, maar voor mensen waar geen zorg voor is of die de benodigde zorg niet kunnen betalen, is zorgtekort of geldtekort misschien een adequatere term. In februari 2016 publiceerde het blad Binnenlands Bestuur een onderzoek waaruit bleek dat ruim een kwart van alle hulpbehoevenden afziet van gemeentelijke zorg of ondersteuning vanwege de gestegen kosten.

Het eigen risico leidt in de praktijk tot zorgmijding, en omdat patiënten daardoor te laat goede zorg krijgen, nemen op termijn de totale kosten weer toe. Het aantal mensen dat geen aanvullende verzekering heeft is de afgelopen tien jaar flink gestegen: van zeven procent in 2006 naar zestien procent nu. Dat betekent dat ruim twee miljoen volwassenen zelf de tandarts en fysiotherapie betalen – of er niet naartoe gaan. Uit onderzoek van het RIVM en het CBS blijkt dat er op een aantal gebieden grote verschillen zijn in zorggebruik tussen laag- en hoogopgeleiden (gecorrigeerd voor gezondheidsverschillen): lage inkomens gaan minder vaak naar de tandarts, naar de fysiotherapeut en naar de specialist. De eerste twee zitten niet in het basispakket en vergoeding is dus afhankelijk van een aanvullende verzekering, voor bezoek aan een specialist wordt het eigen risico aangesproken. Volgens onderzoek van het CBS gaat dertig procent van de mensen met een laag inkomen niet naar de tandarts wegens de kosten – bij hoge inkomens is dat tien procent. Onderzoek naar zorgmijding leert dat het percentage mensen dat niet naar de specialist gaat terwijl de huisarts hen daarnaar heeft doorverwezen, tussen 2008 en 2013 fors toenam: van 18 naar 27 procent.

Zorgongelijkheid wordt sinds de keuze voor marktwerking ook anders beoordeeld. In het oude systeem kreeg de één natuurlijk ook meer de benodigde zorg dan de ander, maar het algemene idee was dat dat niet deugde. Nu is het je eigen schuld, want het gevolg van je eigen keuzes: je bent bijvoorbeeld zelf zo dom geweest om een budgetpolis af te sluiten, of geen aanvullende verzekering te nemen of juist een hoog eigen risico. Terwijl veel onderzoek (zie ook WRR; Weten is geen doen) aantoont dat niet iedereen in gelijke mate tot de goede keuzes in stand is, dat de complexiteit in de zorg voor veel burgers een zwarte doos is, en dat we allemaal, ook hoogopgeleid, wel eens een fout maken met grote gevolgen. Zelfredzaamheid van de burger is, zeker ook op het terrein van de zorg, een mal waarin de gevolgen van verkeerde keuzes op onverantwoorde wijze op de burger wordt toegepast.

Individualisering zorgkosten maakt financiering ook steeds minder inkomensafhankelijk

Het Nederlandse zorgstelsel staat, in ieder geval onder beleidsmakers, bekend als uitermate solidair. Inmiddels wordt echter een derde van alle zorgkosten niet-inkomensafhankelijk opgebracht. Oftewel, of je 1500 euro per maand verdient of 15.000 euro, je betaalt hetzelfde. Het gaat dan om de premie voor de verplichte basisverzekering en de aanvullende verzekering, om het betaalde eigen risico en alles wat mensen rechtstreeks aan zorg uitgeven. Zorg is daarmee in een heel andere categorie terechtgekomen dan onderwijs, dat bijna volledig via de belastingen gefinancierd is en tot aan het mbo gratis is voor de gebruiker.

De belangrijkste impuls voor de verschuiving naar minder inkomensafhankelijke zorgfinanciering was de afschaffing van het ziekenfonds in 2006. Sindsdien betaalt iedereen dezelfde basispremie voor een verplichte particuliere verzekering. In het begin zorgde de zorgtoeslag ervoor dat de premie voor de basisverzekering voor de lagere en middeninkomens werd gecompenseerd. Maar de zorgtoeslag is de afgelopen jaren flink uitgekleed. In 2012 kwamen inkomens tot 35.011 euro (voor alleenwonenden) en tot 51.690 euro (voor meerpersoonshuishoudens) voor zorgtoeslag in aanmerking. Inmiddels is de zorgtoeslag er alleen voor mensen met een inkomen tot 27.012 euro (alleenwonenden) of tot 33.765 euro (meerpersoonshuishoudens). Bovendien werden de bedragen sterk verlaagd, vooral voor wie iets boven het sociaal minimum zit. Daardoor compenseert die toeslag voor de groep die nog voor zorgtoeslag in aanmerking komt gemiddeld slechts 39% van de zorgpremie.

Al met al zijn mensen met een laag of middeninkomen een veel groter percentage van hun inkomen kwijt aan zorgkosten dan wie meer verdient. Om een voorbeeld te geven: een stel met een gezamenlijk bruto-inkomen van 34.000 euro (netto zo’n 2500 per maand) is maandelijks 260 euro aan zorgpremie kwijt (basispremie en aanvullende verzekering) en heeft geen recht op zorgtoeslag. Nog afgezien van het eigen risico dat kan oplopen tot 65 euro per maand en eigen bijdragen voor bijvoorbeeld tandarts, medicijnen of gemeentelijke zorg. Veel mensen kunnen de zorgpremie niet of slechts met veel moeite betalen. De zorgverzekeraars hebben te maken met ruim 300.000 wanbetalers: mensen die al meer dan een half jaar geen premies hebben betaald. Het leed voor de verzekeraars is overigens te overzien, want er is wettelijk geregeld dat in zo’n geval de werkgever of uitkeringsinstantie verplicht is om de achterstallige premie (mét opslag) in te houden op het loon of de uitkering.

Een vrij onbekende maar substantiële denivellering van de zorgkosten zit in de staart van de hervorming van de langdurige zorg. Een deel van de langdurige zorg die vroeger werd gefinancierd via de AWBZ, de algemene wet bijzondere ziektekosten, valt sinds 2015 namelijk onder de zorgverzekeraars. Het verschil? De AWBZ werd betaald via een inkomensafhankelijke premie, terwijl de kosten van de zorgverzekeraars voor bijna de helft opgebracht worden door de basispremie die voor iedereen gelijk is. De jaarlijkse zorgpremie neemt daardoor met honderd euro toe. Niet in één klap maar in stappen, want de overheid verzacht de kosten de eerste paar jaar nog een beetje. Aangezien het eigen risico meestijgt met het totale bedrag dat via de zorgverzekeringswet loopt, stijgt ook het eigen risico hierdoor, met dertig euro.

Het andere tweederde deel van de zorgkosten wordt nog wél inkomensafhankelijk gefinancierd: via de belastingen, via de inkomensafhankelijke premie voor de wet langdurige zorg (de afgeslankte opvolger van de AWBZ), via het deel dat werkgevers meebetalen aan de zorgverzekeraars (ZVW) en via de inkomensafhankelijke eigen bijdragen voor langdurige zorg en ondersteuning.

In de begroting van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) staan ieder jaar keurig de gemiddelde zorglasten, maar die zeggen eigenlijk niets. Dat het Nederlandse zorgstelsel in bijvoorbeeld internationale vergelijkingen als solidair en collectief te boek staat, komt vooral doordat ook de inkomensonafhankelijke zorgpremies officieel ‘collectief’ heten, omdat het om een verplichte verzekering gaat.

De afgelopen jaren is de ongelijkheid in toegang tot gezondheidszorg onmiskenbaar toegenomen. Dat heeft te maken met het hoge eigen risico, met de hogere eigen bijdragen, en met het feit dat een deel van de zorg niet meer publiek wordt aangeboden, door bijvoorbeeld de sluiting van tehuizen. Ook de marktwerking in de zorg vergroot de ongelijkheid. Een systeem dat gebaseerd is op individueel slim keuzes maken – voor polissen, voor zorgaanbieders, eventueel voor een hoger eigen risico – beloont de slimste kiezers, de hoger opgeleiden.

Naast financiële drempels leidt ook de complexiteit van het zorgstelsel tot ongelijke toegang. En de complexiteit van het Nederlandse zorgstelsel is het afgelopen decennium sterk toegenomen, constateert de Algemene Rekenkamer. Volgens de Rekenkamer is dat een gevolg van de snelheid waarmee bezuinigingen werden doorgevoerd. Snelle invoering maakt allerlei reparaties, noodverbanden en bypasses noodzakelijk, en uiteindelijk ontstaat een nauwelijks te doorgronden systeem. Complexiteit is altijd in het voordeel van mensen die zichzelf toch al goed kunnen redden, het zet mensen die minder mondig of slim zijn op achterstand.

Ook het stelsel van zorgtoeslagen en (belasting)bijdragen aan de ZVW draagt bij aan de ongelijkheid. Het is inmiddels wel erg complex geworden. Wie in loondienst jaarlijks minder dan 19.500 euro verdient of bijstandsgerechtigd is, kan door de zorgtoeslag haast gratis verzekerd zijn. Van de 85 euro die de goedkoopste niet-budgetverzekering biedt blijft er namelijk nog maar 7 euro over. Met het verplichte eigen risico van 375 euro kom je als je zorg nodigt hebt uit op maximaal 37 euro per maand.

Mensen die hetzelfde inkomen op een andere manier binnenkrijgen, zoals AOW’ers of ZZP’ers, betalen daarbovenop de (belasting-) bijdrage aan de ZVW. Voor 2015 komt dat neer op ruim 940 euro per jaar. Deze groepen zijn ruim 85 euro per maand kwijt en met eigen risico maximaal 109 euro. Dit verschil staat wel erg ver af van de oorspronkelijke gedachte: een basisverzekering voor iedereen, onder dezelfde voorwaarden en tegen dezelfde prijs.

Wel zinnige manieren om zorgkosten te beperken: (1) schaf de marktwerking af

Dat de zorgkosten niet ‘onbetaalbaar’ of ‘slecht voor de economie’ zijn, neemt niet weg dat het van groot belang is om er niet méér miljarden aan te besteden dan nuttig en nodig is. En daar valt nog veel te verbeteren, zeggen kenners van de zorg. Niet door bot te bezuinigen, kosten te individualiseren of de toegang tot zorg te beperken op de manier waarop dat de afgelopen jaren gebeurde, maar door heel precies te kijken waar onnodige zorgkosten vandaan komen.

In de eerste plaats de feitelijke constatering dat marktwerking de kosten in de zorg op verschillende manieren opdrijft. Verzekeraars en zorginstellingen moeten grote financiële buffers aanleggen, omdat hun nering – in ieder geval in theorie – ieder moment naar de concurrent kan vertrekken (de hoogte van de verplichte financiële buffer van een ziekenhuis neemt zelfs toe naarmate er in de buurt meer private klinieken zijn). Verzekeraars besteden jaarlijks een paar honderd miljoen aan reclame en marketing en dat gaat in de toekomst misschien ook gelden voor zorgverleners.

Voorstanders van marktwerking gaan ervan uit dat hier veel kostenvoordelen tegenover staan, omdat zowel verzekeraars als zorgverleners zich geprikkeld voelen om zo efficiënt mogelijk te werken. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) haalt die stelling echter hard onderuit, in het in 2015 verschenen rapport Strengthening health system governance. In het hoofdstuk over Nederland wordt ons zorgsysteem minutieus gefileerd. Het is een grote fout om efficiency te verwarren met kostenmatiging, stellen de onderzoekers van het Europese Observatory van de WHO. De gereguleerde marktwerking leidde op sommige punten tot grotere efficiëntie, maar als ondertussen het aantal behandelingen sterk wordt opgevoerd, stijgen de kosten. En in een marktsysteem hebben zowel de zorgaanbieders als de verzekeraars belang bij het opvoeren van het volume, aldus de WHO.

Het bouwwerk gaat er vanuit dat je als zorgbehoevende pas ophoudt met naar dokters gaan als je er zelf voor (bij)betaalt. Maar voor je het weet willen premiebetalers dan juist ‘waar voor hun geld’ en eisen ze een doorverwijzing naar een specialist of maken ze in december nog snel de fysiobehandelingen op waar ze ‘recht’ op hebben.

Het onderzoek signaleert nog een groot aantal andere nadelen van het Nederlandse systeem. Verzekeraars blijken bijvoorbeeld te weinig verstand te hebben van de zorg om op een goede manier met ziekenhuizen te kunnen onderhandelen. In een marktsysteem is de kans ook groter dat spelers toetreden ‘met dubieuze motieven’ en dat er prikkels zijn die ‘conflicteren met het publieke belang’. De integriteit van spelers in de zorg is vaker ter discussie komen te staan, door een aantal schandalen rond zorginstellingen (nu ook met ziekenhuizen) en de manier waarop de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) haar taak uitoefende. Achmea is niet voor niets berucht van de woekerpolissen. Ook ontbreekt een belangrijke voorwaarde voor marktwerking: grote inzichtelijkheid in de kosten, en dat komt juist weer doordat marktpartijen als verzekeraars hun informatie niet graag prijsgeven, zo stelt de WHO.

Het systeem heeft ook perverse effecten naar zorgverleners. Hiervoor hebben we al gewezen op de terugkomst van de kosten van goodwill bij huisartsen, die afgewenteld worden op het collectieve systeem, en de kosten van het huidige maatschap-systeem bij medisch specialisten. Meer in het algemeen zijn de netto-inkomsten van sommige zorgondernemers ver boven wat de Wet Normering Topinkomens als norm stelt in de publieke sector. Deze wet wordt ook omzichtig omzeild: zo kreeg Loek Winter, de topman van de inmiddels failliet gegane ziekenhuizen van zijn MC Groep in Amsterdam en Lelystad, een aanstelling van 7,5 dag per week (geen typefout). Een week heeft weliswaar maar 7 dagen maar op deze manier kon hij meer salaris binnen de regels ontvangen! Ondertussen werd de oorzaak van het faillissement gelegd bij de hoge inhuurkosten van het personeel. Tegelijkertijd is er in de hele zorg dramatisch bezuinigd op zowel het aantal arbeidsplaatsen, de salarissen als de overige arbeidsvoorwaarden aan de onderkant van de arbeidsmarkt in de zorg, zoals in de thuiszorg en de huishoudelijke zorg. De vlucht naar het zzp-schap is vooral veroorzaakt door de bezuiniging op de arbeidsvoorwaarden. Nu er weer personeelstekort is, kunnen zorgwerkers meer geld verdienen als zzp-er.

Het bevorderen van samenwerking in plaats van concurrentie is een belangrijk instrument om kosten te besparen. Veel ingrepen kunnen net zo goed en tegen lagere kosten in de ‘eerste lijn’ worden uitgevoerd, en niet alles wat kan is ook nodig. Een versterking van de poortwachterfunctie van de huisarts en ook van wijkverpleegkundigen kan daaraan bijdragen.

Door onnadenkend bezuinigen zijn er ook veel nieuwe zorgkosten bijgekomen. Op zichzelf is het een mooi perspectief: gehandicapten, chronisch zieken, bejaarden of geestelijk zieken die zo lang mogelijk thuis kunnen blijven wonen, ondersteund door professionele zorg waar nodig. En even mooi is het idee om alles wat niet per se in dure ziekenhuizen of door dure specialisten gedaan hoeft te worden over te laten aan huisartsen, maatschappelijk werk en andere nabije en goedkopere mensen. Het probleem is alleen dat er op alle zorg die thuis blijven wonen mogelijk maakt veel bezuinigd werd: van de huishoudelijke hulp tot de hulpmiddelen en van de dagopvang tot het maatschappelijk werk. Bovendien bleek in de afgelopen jaren dat beleidsmakers een iets te rooskleurig beeld hebben van zorgbehoevenden, alsof bijna iedereen zich met een steuntje in de rug prima kan redden.

En zo ontstond op tal van plekken in de zorg een waterbedeffect: hoe harder er op het ene gebied gedrukt wordt, hoe meer het waterbed op andere plekken omhoog veert. Huisartsen kregen het in korte tijd van alle kanten drukker: met mensen die eigenlijk sociale problemen hebben maar daarvoor geen aanspreekpunt meer hebben, met behandelingen van diabetici en andere chronisch zieken die vroeger naar een ziekenhuis werden doorverwezen, en met mensen die vroeger in een tehuis geplaatst werden, maar tegenwoordig thuis moeten blijven wonen. En harder werken is tot daaraantoe, maar minder goede zorg kunnen bieden is erger.

Het waterbed stulpt ook uit bij de eerstehulpposten van de ziekenhuizen. Alles komt daar samen: mensen die vanwege het hoge eigen risico te lang wachten voor ze hulp zoeken en met spoed alsnog geholpen moeten worden, ouderen die langer thuis wonen en vaker vallen, geestelijk zieken die vaker op straat verkeren en acuut zorg nodig hebben. En deze patiënten kómen niet alleen bij de eerste hulp, ze zijn er vaak ook moeilijk weg te krijgen: veel mensen kunnen niet naar huis omdat ze er te slecht aan toe zijn, maar plekken in een verpleegtehuis of een GGZ-instelling zijn niet te vinden. Met als gevolg dat ziekenhuispersoneel eindeloos aan het bellen en regelen is. Er dreigt een vicieuze cirkel: doordat veel specialisten ingezet moeten worden op de spoedzorg ontstaan er voor de ‘gewone’ behandelingen wachtlijsten, wat er weer toe leidt dat meer mensen op de spoed terechtkomen. Marijke Vos, voorzitter van Sociaal Werk Nederland, de vereniging van organisaties voor maatschappelijke ondersteuning: ‘Er wordt gruwelijk onderschat dat een deel van de mensen het niet redt zonder betaalde hulp. Helpen om het dagelijks leven te leiden: het klinkt misschien futiel maar het is voor veel mensen van levensbelang.

WLZ-cliënten kunnen nu in onverwachte situaties (zoals bij een ziekenhuisopname of thuis, na een operatie) geen thuiszorg krijgen of begeleiding in het ziekenhuis. Dit moet formeel dan uit het pgb worden betaald of van de WLZ-aanbieder komen, maar die mogelijkheden worden in de praktijk niet geboden. Dit kan leiden tot een situatie waarvan de cliënt en/of de mantelzorg de dupe wordt: er is onvoldoende hulp beschikbaar of mantelzorg moet noodgedwongen extra hulp bieden. Op dit moment verschilt ook het aantal uren mogelijke verpleging tussen ZVW en WLZ enorm. Ook indien de GGZ-problematiek voorliggend wordt geacht, is toegang tot de WLZ nu niet mogelijk en zijn mensen op de Zorgverzekeringswet aangewezen. Hier is voor mensen met een combinatie van beperkingen, waaronder (L)VB, vaak geen passende zorg te krijgen.

Een heel ander soort waterbedeffect is dat ziekenhuizen ‘dure’ patiënten doorverwijzen naar andere ziekenhuizen, onder het mom dat dit andere ziekenhuis betere zorg kan bieden. Het AMC in Amsterdam trok hierover aan de bel. Want nu dure medicijnen voor bijvoorbeeld kankerbehandeling sinds 2012 onder het ziekenhuisbudget vallen én de ziekenhuizen zich moeten houden aan het kostenplafond krijgt het AMC opvallend vaak ‘dure’ patiënten doorverwezen.

In een publiek systeem kunnen de verzekeraars worden omgevormd tot publieke uitvoeringskantoren, bijvoorbeeld per landsdeel of regio. Zij verdelen het geld over de zorgverleners en instellingen, in een efficiënt en effectief, samenwerkend netwerk. Groot voordeel is dat zorginstellingen niet meer met dertig verschillende verzekeraars (die overigens vaak onderdeel zijn van één van de vier grote verzekeringsconcerns) te maken hebben én de instellingen kunnen weer toekomstgericht gaan nadenken, want ze hoeven niet ieder jaar opnieuw te onderhandelen over hun budget. Ook dat bespaart uiteindelijk kosten. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) bewaakt de kwaliteit van de zorg en de zorginstellingen moeten bijv. iedere tien jaar opnieuw hun concessie verwerven.

Een volgend punt is dat het huidig systeem investeringen in preventie niet stimuleert, maar juist tegenwerkt. De uitgaven voor preventie zijn niet mee gestegen met de kosten in de zorg en dalen zelfs sinds kort. Verzekeraars hebben nu eenmaal geen belang bij preventie-activiteiten, omdat de baten bij anderen terechtkomen. Paul van Rooij, tot voor kort directeur van GGZ Nederland en inmiddels directeur van de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV), kijkt met bewondering en enige jaloezie naar Engeland, waar in de geestelijke gezondheidszorg alles is gericht op de zogeheten ‘vroegsignalering’ en op snelle interventie, het zo snel mogelijk zorgen voor zorg, aangepast werk en wonen voor mensen die psychisch kwetsbaar zijn. Die aanpak heeft volgens hem zeker met de NHS te maken, de National Health Service, waardoor al het zorggeld uit één pot komt en er in de hele ‘keten’ vanuit dezelfde ideeën wordt samengewerkt.

Het grote manco van het huidige Nederlandse systeem is dat zorgverleners betaald worden voor volume en niet voor goede zorg. En mensen gaan zich gedragen naar het financieringssysteem. Het is beter om het inkomen van zorgverleners vooral te baseren op de hoeveelheid patiënten die ze onder hun hoede hebben. Daarnaast krijgen ze dan een klein bedrag per ingreep of per consult en ook nog een klein bedrag bij uitzonderlijk goede prestaties of bij innovaties. Dat is de manier waarop nu bijvoorbeeld huisartsen al betaald worden. Kleine bedragen voor de geleverde productie zijn genoeg om mensen scherp en actief te houden, leert ons de gedragseconomie, terwijl grote bedragen overproductie stimuleren.

Volgens Gert Westert, hoogleraar kwaliteit van zorg aan het Radboud Universitair Medisch Centrum, kan er in ziekenhuizen zeker twintig procent worden bespaard als artsen anders worden betaald én elkaar veel meer aanspreken op hun manier van werken. Hij gaat er vanuit dat in de cure zo’n dertig procent van de zorg niet of nauwelijks te maken heeft met het medische nut ervan maar slechts voortkomt uit het aanbod.

Zorgaanbieders klagen dat zij sinds 2014 te maken hebben met fikse kortingen waarbij zij de keuze hebben om geen contract af te sluiten, met alle risico’s van dien, of te ‘tekenen bij het kruisje’. Als dat waar is, worden de kosten beheerst door zorgaanbieders te dwingen onder de kostprijs te werken. Nu is het lastig om te beoordelen wie er gelijk heeft: zorgverzekeraars geven geen openheid van zaken over de tarieven die zij bieden en hoe deze zijn opgebouwd. Aangezien verzekeraars zich in het verleden niet van hun beste kant hebben laten zien, is er wel enige aanleiding om hen kritisch tegemoet te treden. Met name bij kleine zorgondernemers, zoals de paramedici (fysiotherapeuten, diëtisten, logopedisten, oefentherapeuten, etc.), zien we dat er veel conflict is met verzekeraars. Ze willen zich organiseren om meer marktmacht tegenover de verzekeraar te kunnen stellen, maar dat wordt hen met steun van de ACM onmogelijk gemaakt.

Paramedici kunnen overigens ook een belangrijke rol spelen bij betere regionale samenwerking en verlaging van kosten. De kwaliteit van leven wordt door hen vaak aanzienlijk meer verbeterd dan medische specialisten dat kunnen bij veel aandoeningen.

Een volgend belangrijk instrument om zorgkosten te besparen is het tegengaan van ondoelmatige behandelingen. Hoe groot het bedrag is dat hieraan besteed wordt, is onduidelijk. Maar zelfs als het om weinig geld gaat moeten die behandelingen en de vergoeding daarvan worden aangepakt. Een apart probleem hierbij is wat de definitie is van wat een doelmatige behandeling is. Bekend is dat veel placebo’s bij patiënten wel effect hebben bij het bestrijden van pijn en andere klachten. Vele kwakzalvers varen er wel bij. Patiënt is tevreden, maar wetenschappelijk is er geen bewijs dat het helpt, vaak integendeel. Veel klachten kunnen kennelijk opgelost worden met een andere ‘beleving’ van de werkelijkheid, als je er maar in gelooft. Dit gaat van bedevaart naar Lourdes via acupunctuur naar alternatieve kruidengenezers. Sommige verzekeraars vergoeden dit soort ‘behandelingen’. Verzekeraars zijn niet geïnteresseerd of het ook echt werkt, meer volume is geen probleem, als de patiënt bereid is het te betalen. Het komt ons voor dat als het gaat om collectief gefinancierde arrangementen, zoals de basisverzekering, dit soort ‘behandelingen’ daar niet in thuis horen. Het staat een ieder vrij om gebruik te maken van deze ‘behandelingen’, mits deze niet aantoonbaar juist contraproductief werken of daarvoor een te groot risico zijn (in welk geval ze verboden zouden moeten zijn), maar dan wel op eigen rekening.

Een andere steen des aanstoots wordt gevormd door zorgaanbieders die hun werk niet goed doen. De minister heeft gelijk dat patiënten vaak zelf niet goed de kwaliteit van de zorgaanbieder kunnen beoordelen. Het ligt voor de hand om de huisarts hier een rol in te geven. Hij of zij kent niet alleen de patiënt, maar ook de specialisten in de regio. De huisarts krijgt bovendien teruggekoppeld welke behandelingen zijn uitgevoerd en hoort van de patiënt hoe deze de behandeling heeft ervaren. Het argument van de minister dat huisartsen niet tot zo’n beoordeling in staat zijn, lijkt vergezocht. Huisartsen hebben ook nu al een ‘poortwachtersfunctie’.

Een apart punt vormen de hersteloperaties. In sommige ziekenhuizen bedraagt het aantal hersteloperaties 0,2% bedraagt, terwijl het in andere instellingen op 2,0% ligt. Verzekeraars willen zorginstellingen financieel prikkelen tot minder fouten. Maar deels kunnen hersteloperaties veroorzaakt worden door de complexiteit van de aandoening. Voor zover er sprake is van verwijtbaar gedrag kan de IGZ ook hier een rol spelen. Die kan immers zien welke ziekenhuizen een opmerkelijk hoog percentage hersteloperaties hebben en hen daar ook op aanspreken. Het argument van het vorige kabinet dat de Inspectie artsen niet kan verhinderen hun praktijk uit te oefenen lijkt ons onzin. Als we de zorgverzekeraars instrumenten kunnen geven om ondoelmatige handelingen uit te sluiten, moeten we dat ook met de IGZ kunnen doen.

Een belangrijke oorzaak van de stijgende zorgkosten is dure nieuwe medische technologie. Van een groot deel van die technologieën is nooit bewezen dat ze beter werken dan de oude, goedkopere. Zo heeft ieder zichzelf respecterend ziekenhuis inmiddels voor operaties een Da Vinci-robot, zonder dat ooit vast is komen te staan dat de resultaten daarvan beter zijn dan het chirurgische handwerk. Het zou een belangrijke rem op de zorgkosten kunnen zijn als nieuwe, duurdere technieken pas worden vergoed als ze aantoonbaar voordeel hebben voor de kwaliteit van leven of de levensverwachting van de patiënt. Het publiek financieren kan daar een betere waarborg voor leveren.

En dan de soms idiote stijging van medicijnprijzen. Medicijnprijzen stijgen de afgelopen jaren spectaculair. Alleen al voor kankermedicijnen zijn de uitgaven in vijf jaar tijd verdrievoudigd tot een miljard euro per jaar. Sommige middelen kosten meer dan een ton per patiënt per jaar. Door de langlopende patenten kan de industrie vragen wat zij wil. De gemiddelde winst van de farmaceutische industrie is 20% met uitschieters tot boven de 50%. De drie linkse partijen hebben eind 2017 in een initiatiefnota al een goed gezamenlijk plan gemaakt om de kosten voor dure geneesmiddelen beheersen en de macht van de farmaceutische industrie te beperken.

De kosten van de zorg zullen blijven stijgen. Dat is ook helemaal niet erg, mits goed besteed en eerlijk gefinancierd. Er zijn grote investeringen nodig, met name om de vergrijzing en de werkdruk op te vangen van het personeel. In de zorg dreigt een tekort van 125.000 personeelsleden in 2022. Daarnaast zijn m.n. in de care en bij huisartsen veel meer mensen nodig.

Twee derde van de zorgkosten zijn arbeidskosten. Zelfs bij instellingen die het zorgvuldig aanpakken is het personeel vaak de belangrijkste – en soms enige – bezuinigingspost. Een zorginstelling heeft drie grote kostenposten: mensen, spullen en gebouwen. De spullen – technologie en medicijnen – worden door technologische en farmaceutische ontwikkelingen snel duurder. Van gebouwen kom je niet snel af, zelfs als je ze eigenlijk niet meer nodig hebt omdat patiënten tegenwoordig eerder naar huis kunnen worden gestuurd. Blijft over de mensen.

Op dit moment werken er bijna tachtigduizend mensen minder in de zorg dan vier jaar geleden: van 1.443.000 naar 1.366.000. Vooral in de care verdwenen banen. Kort na de financiële crisis van 2008 was het mede aan de zorg te danken dat de werkloosheid in Nederland nauwelijks steeg: er werden van 2009 tot 2012 veel nieuwe mensen aangenomen om de werkdruk te verlichten en de kwaliteit van de zorg (geen pyjamadagen meer!) te verbeteren. Die werkgelegenheid verdween de afgelopen jaren onder Rutte II even snel als ze gekomen was. Daarnaast leverden werkenden in de zorg inkomen in. Soms om daarmee bezuinigingen voor patiënten en cliënten te voorkomen, zoals het akkoord dat het kabinet in april 2013 sloot met werkgevers en vakbonden in de zorg. Een deel van de bezuinigingen uit het kersverse regeerakkoord werd daarmee teruggedraaid, bekostigd door het inleveren van loon door werknemers.

Ook de groeiplafonds van de ggz en de ziekenhuizen kosten salaris. Toen de ggz-instellingen in 2012 een plafond opgelegd kregen, werden de lonen meteen voor twee jaar (in 2013 en 2014) bevroren. In de ziekenhuizen gebeurde dat niet, maar gaan de groeiplafonds wel vaak ten koste van het verplegend personeel.

Sinds de marktwerking in de zorg onderhandelen de zorgverzekeraars met zorginstellingen over hun prijs, en zo’n scherpe prijs gaat vaak ten koste van het personeel. De FNV bekeek de jaarverslagen van 299 instellingen voor verpleging en verzorging en zag dat de loonkosten als deel van de totale kosten daalden van 70,26 procent in 2013 naar 67,39 procent in 2015.

De kostenbesparing op personeel wreekt zich nu: door de snel stijgende personeelstekorten laat medisch personeel zich nu vaak tegen hoge tarieven als zzp-er inhuren.

[1] https://www.cbs.nl/nl-nl/nieuws/2018/22/zorguitgaven-stijgen-in-2017-met-2-1-procent?fbclid=IwAR0VswaGLtyi4fDpM3UGdxZyR6EcTcMzpuzyTVCGFaU9mAhHQbK65phZqJY

[2] https://www.groene.nl/artikel/de-kosten-in-de-zorg?fbclid=IwAR07lJvyI6g7FZbEOi21gYj5bX0WIF84aKoUNyy7T2MnT-Vusi9l4s7m5Aw

Facebooktwittergoogle_plusredditpinterestlinkedinmailFacebooktwittergoogle_plusredditpinterestlinkedinmail

One thought on “Individualisering van zorgkosten”

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Verplichte velden zijn gemarkeerd met *